蘇 洋，李 昕，張艷亮，賈正仙

表1 3 組一般資料比較

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引起的傳染病，是人類傳染病死亡的頭號(hào)原因［1］。結(jié)核分枝桿菌起源于非洲，近幾年的研究顯示，結(jié)核病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2016 年全球1.4%的人被確診為結(jié)核?。?］。在我國(guó)，東部和中部地區(qū)流行的結(jié)核分枝桿菌菌株以Lineage 2 為主， 西部地區(qū)則以Lineage 4 為主［3］。 結(jié)核分枝桿菌通常侵襲肺部，但有1/3 的患者肺外其他部位也會(huì)受到影響。人類接觸結(jié)核病患者后， 最常見的結(jié)果是亞臨床（潛伏）無癥狀感染［4，5］。目前對(duì)肺結(jié)核的診斷以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)等）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床癥狀、影像學(xué)及病理學(xué)改變，以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)［6］。但由于肺結(jié)核患者痰液呈間歇性排痰或痰標(biāo)本質(zhì)量不合格以及結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢等原因［7］，在潛伏感染的患者身上分離出結(jié)核分枝桿菌菌株幾乎是不可能的，所以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷具有重要作用［8］。該文通過回顧性分析菌陰肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核及非結(jié)核肺部疾病患者外周血T-SPOT.TB、TB-Ab 和呼吸道標(biāo)本TB-DNA 的檢測(cè)結(jié)果，探討三者聯(lián)合檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年1 月—2020 年7 月筆者醫(yī)院住院患者的病歷資料，收集統(tǒng)計(jì)其中進(jìn)行過外周血T-SPOT.TB、TB-Ab 和呼吸道標(biāo)本TB-DNA檢測(cè)的菌陰肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核及非結(jié)核肺部疾病患者的檢測(cè)結(jié)果。 共選入符合條件的病例377 例，其中菌陰肺結(jié)核組130 例，菌陽肺結(jié)核組45 例，非結(jié)核肺部疾病組202 例，見表1。

菌陰肺結(jié)核組共130 例， 診斷參照2017 年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 菌陽肺結(jié)核組共45 例，病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為：呼吸道標(biāo)本涂片抗酸染色為陽性，且臨床診斷為肺結(jié)核的病例。 非結(jié)核肺部疾病組中肺癌39 例，肺炎52 例，慢性阻塞性肺疾病7 例，慢性支氣管炎急性發(fā)作10 例， 支氣管哮喘2 例， 支氣管擴(kuò)張3例，其他肺部疾病89 例，該組入選病例均確診為非結(jié)核肺部疾病并排除合并有肺結(jié)核存在。

1.2 儀器和試劑 熱電1287Ⅱ級(jí)生物安全柜、3111 二氧化碳培養(yǎng)箱、CX23LEDRFSIC 光學(xué)顯微鏡、Eppendof Centrifuge 5424 R 高速冷凍離心機(jī)、可調(diào)式計(jì)數(shù)儀、SLAN-96P 實(shí)時(shí)熒光PCR 儀。 TSPOT.TB 試 劑 盒 （Oxford Immunotec Ltd）、RPMI 1640 培養(yǎng)液、人外周血淋巴細(xì)胞分離液（天津?yàn)笕A科生物科技有限公司）、 結(jié)核分枝桿菌IgG 抗體檢測(cè)試劑盒膠體金法 （上海奧普生物醫(yī)藥有限公司）、病毒核酸提取試劑盒（蘇州天隆生物科技有限公司）、結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)試劑盒（湖南圣湘生物科技有限公司）。

1.3 方 法

1.3.1 檢測(cè)方法 3 種檢測(cè)方法的操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.2 聯(lián)合判定結(jié)果 將各種方法檢測(cè)的結(jié)果按照“陰性（-）、陽性（+）”記錄，3 種檢測(cè)方法中任意兩種方法檢測(cè)結(jié)果為陽性即判斷為聯(lián)合檢測(cè)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算3 種方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽性率、假陰性率、診斷符合率和約登指數(shù)。 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 種檢測(cè)方法的敏感度和特異度、 陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽性率、假陰性率、診斷符合率和約登指數(shù) 外周血T-SPOT.TB 檢測(cè)的敏感度為91.00%，特異度為72.94%，診斷符合率為87.51%，在3 種檢測(cè)方法中診斷效能較理想。 見表2。

表2 3 種方法的方法學(xué)指標(biāo)

2.2 3 種檢測(cè)方法在菌陰肺結(jié)核組與菌陽肺結(jié)核組中的比較 外周血T-SPOT.TB 檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核組與菌陽肺結(jié)核組之間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 而外周血TB-Ab 及呼吸道標(biāo)本TB-DNA 檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核組與菌陽肺結(jié)核組之間的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），菌陽肺結(jié)核的陽性檢出率明顯高于菌陰肺結(jié)核組。 見表3。

2.3 3 種檢測(cè)方法在菌陰肺結(jié)核組與非結(jié)核肺部疾病組中的比較 外周血T-SPOT.TB、TB-Ab 及呼吸道標(biāo)本TB-DNA 檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核組與非結(jié)核肺部疾病組之間的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），菌陰肺結(jié)核組的陽性檢出率均明顯高于非結(jié)核肺部疾病組。 見表4。

2.4 3 種方法對(duì)于菌陰肺結(jié)核單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)比較 3 種方法單獨(dú)檢測(cè)的菌陰肺結(jié)核陽性檢出率分別為83.08%、53.08%、38.46%，3 種方法聯(lián)合檢測(cè)，以任意兩種方法陽性即為聯(lián)合檢測(cè)陽性，對(duì)于菌陰肺結(jié)核陽性檢出率為91.54%，見表5。

表3 3 種檢測(cè)方法在菌陰肺結(jié)核組與菌陽肺結(jié)核組中的比較

表4 3 種檢測(cè)方法在菌陰肺結(jié)核組與非結(jié)核肺部疾病組中的比較

表5 聯(lián)合檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核組中的陽性檢出率

由以上數(shù)據(jù)可以看出，對(duì)于菌陰肺結(jié)核，3 種方法聯(lián)合檢測(cè)陽性檢出率較單個(gè)方法檢測(cè)顯著增加，使得菌陰肺結(jié)核的陽性檢出率顯著增高。

3 討 論

結(jié)核病是目前世界范圍內(nèi)由傳染源導(dǎo)致死亡的主要原因。結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的主要檢測(cè)方法，為結(jié)核病確診和制訂治療方案提供了重要依據(jù)［9］。 但是由于結(jié)核分枝桿菌在宿主體內(nèi)大多處于潛伏感染狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，結(jié)核分枝桿菌可能會(huì)在重新激活前持續(xù)潛伏很多年，感染和激活之間的時(shí)間間隔未知， 因此很難追蹤感染來源，導(dǎo)致疾病傳播情況很難推斷［10，11］。

貧困是結(jié)核病高發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，楊麗佳的研究［12］顯示，中國(guó)西部4 省少數(shù)民族健康扶貧重點(diǎn)地區(qū)的結(jié)核病疫情較重；青海省、四川省、云南省少數(shù)民族高度聚集地區(qū)0～14 歲兒童和15～24 歲青少年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率較高；青海省、云南省≥65 歲老年人口報(bào)告發(fā)病率較高。 由此可以看出云南省是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，及時(shí)診斷和治療對(duì)于遏制結(jié)核病高發(fā)態(tài)勢(shì)尤為重要。

該研究對(duì)T-SPOT.TB、TB-Ab 和TB-DNA 3 種檢測(cè)方法的靈敏度、特異度等指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示T-SPOT.TB 的靈敏度在三者中最高，為91.00%。采取外周血進(jìn)行T-SPOT.TB 檢測(cè)對(duì)菌陰肺結(jié)核予以診斷，可有效提高診斷敏感度，為臨床及早制定治療方案提供一定參考依據(jù)［13，14］。 但該檢測(cè)的特異度較低， 為72.94%，T-SPOT.TB 檢測(cè)結(jié)果為陰性，除非結(jié)核感染的情況外，還可能為以下情況：（1）免疫功能不全的疾病如HIV 患者，免疫抑制劑使用患者等；（2）標(biāo)本獲取時(shí)間在細(xì)胞免疫發(fā)生前；（3）前期進(jìn)行抗結(jié)核治療可使效應(yīng)細(xì)胞消失；（4）實(shí)驗(yàn)非正常操作引起。 而T-SPOT.TB 檢測(cè)結(jié)果為陽性，也不排除假陽性因素的影響，如性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病和已治愈的結(jié)核病等。 此外在非結(jié)核肺部疾病組出現(xiàn)的陽性結(jié)果， 可能有以下原因：（1）非結(jié)核肺部疾病病原菌為堪薩斯分枝桿菌（M.kansa-ssi）、海分枝桿菌（M.marimum）、蘇爾加分枝桿菌（M.szulgai）和戈登分枝桿菌（M.gordonae）；（2）體內(nèi)有殘存的結(jié)核特異性效應(yīng)T 細(xì)胞，但其在體內(nèi)存活期很短，一般在病原菌消滅后即消失［15-17］。

通過該研究還可看到， 外周血TB-Ab 檢測(cè)的敏感度及診斷符合率等指標(biāo)在上述3 種檢測(cè)方法中均較低，這與邵吉寶［15］的研究結(jié)果一致。 該檢測(cè)用免疫膠體金法檢測(cè)外周血結(jié)核分枝桿菌抗原刺激的人體相應(yīng)抗體。結(jié)果陽性僅表示檢測(cè)者曾經(jīng)感染過結(jié)核桿菌，但不一定發(fā)病，此外接種卡介苗易導(dǎo)致假陽性結(jié)果。 而在感染早期或免疫低下患者，該檢測(cè)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。TB-Ab 檢測(cè)所用的抗原為結(jié)核分枝桿菌，與非結(jié)核肺部疾病病原菌存在共有成分或有交叉的成分，研究顯示該檢測(cè)對(duì)于肺結(jié)核與非結(jié)核肺部疾病的鑒別意義不大［18，19］。

該研究得出TB-DNA 檢測(cè)的特異度為98.77%，為3 種檢測(cè)方法中最高。 該檢測(cè)是通過對(duì)DNA 片段進(jìn)行放大擴(kuò)增，并借助熒光標(biāo)記探針對(duì)結(jié)核桿菌DNA 擴(kuò)增序列進(jìn)行檢測(cè)，可有效診斷結(jié)核?。?0］。 但本研究提示TB-DNA 的靈敏度較低，僅74.29%，分析原因可能與呼吸道標(biāo)本的質(zhì)量及結(jié)核分枝桿菌在痰液中呈間歇性排痰的特征有關(guān)。此外，TB-DNA無法鑒別菌體存活狀態(tài)，也無法對(duì)結(jié)核病進(jìn)展情況進(jìn)行鑒別，在進(jìn)行TB-DNA 檢測(cè)時(shí)容易出現(xiàn)交叉污染［21-23］。

綜上所述，每種檢測(cè)方法都存在各自的優(yōu)點(diǎn)和局限，單一方法檢測(cè)不能為結(jié)核病的診斷提供有力證據(jù)。 臨床常采用T-SPOT.TB、TB-Ab 和TB-DNA 3 種方法聯(lián)合檢測(cè)， 能顯著提高菌陰肺結(jié)核的陽性檢出率［24，25］。 周前選的研究［26］得出T-SPOT.TB、TBDNA、TB-Ab 3 種方法聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高菌陰肺結(jié)核的陽性檢出率，聯(lián)合檢測(cè)與單個(gè)方法的最高陽性檢出率相比由77.84%提高到90.27%， 應(yīng)用聯(lián)合檢測(cè)可減少菌陰肺結(jié)核疾病的漏診。 從該研究也可看出，聯(lián)合檢測(cè)與單一方法檢測(cè)的最高陽性檢出率相比由83.08%提升到91.54%， 聯(lián)合檢測(cè)確實(shí)可明顯降低菌陰肺結(jié)核的漏診率，為臨床結(jié)核病的診斷提供早期、準(zhǔn)確、有力的依據(jù)。