樊 青，朱爽爽，雷琦琦

目前，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的首選術(shù)式，而全麻具有舒適、安全及良好的骨骼肌松弛等特點，已成為腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)常用麻醉方式［1］。Kulu 等［2］報道，單純采用全麻可能難以減輕根治術(shù)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)后的炎性反應(yīng)較易導致中樞及外周神經(jīng)疼痛敏化，致使術(shù)后疼痛程度增加，進而影響手術(shù)效果及預(yù)后恢復。 圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛能有效降低阿片類藥物使用量，加速術(shù)后胃腸功能恢復［3］。 全麻聯(lián)合連續(xù)腹橫肌平面阻滯或硬膜外阻滯是常用的兩種鎮(zhèn)痛模式，該研究對全麻聯(lián)合連續(xù)腹橫肌平面阻滯或硬膜外阻滯在腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)中的應(yīng)用效果進行比較，并從術(shù)后恢復情況、術(shù)后疼痛程度、術(shù)前術(shù)后應(yīng)激及炎性反應(yīng)等方面進行探討。 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018 年8 月—2019 年7 月筆者醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的154 例患者進行研究，最終4 例患者由于中轉(zhuǎn)手術(shù)而退出，共有150例患者完成研究。 按隨機數(shù)字表法將其分為對照組75 例和研究組75 例。 研究組中男44 例，女31 例；年齡30~78 歲，平均（54.77±9.00）歲；腫瘤位置直腸48 例，結(jié)腸27 例；BMI 為（21.11±3.33） kg/m2；手術(shù)時間（139.88±10.25）min。對照組男40 例，女35 例；年齡33~77 歲，平均（54.04±9.82）歲；腫瘤位置直腸43 例，結(jié)腸32 例；BMI 為（21.32±3.00） kg/m2；手術(shù)時間（139.88±10.25）min。 2 組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較。（1）納入標準：經(jīng)腹腔鏡及病理檢查診斷為原發(fā)性結(jié)直腸癌；擇期接受腹腔鏡手術(shù)； 美國麻醉師協(xié)會分級（american society of anesthesiologists classification，ASA）為Ⅰ~Ⅱ級；患者對該研究知曉且簽署知情同意書；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 （2）排除標準：合并心肝肺腎等臟器功能異常、全身代謝性、精神系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)性疾?。话橛心δ苷系K及影響試驗結(jié)果的疾?。惶幱诓溉槠诨蛉焉锲?。 退出標準：腫瘤擴散轉(zhuǎn)移、姑息性手術(shù)、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；患者自行退出。

1.2 方法 2 組患者入室后予以常規(guī)血氣指標、心電圖及生命體征監(jiān)測，建立靜脈通道，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg 進行麻醉誘導。 對照組在全麻誘導后聯(lián)合超聲指引下行連續(xù)腹橫肌平面阻滯： 于12 肋緣與髂嵴間腋中線或腋前線附近，腹外斜肌后緣、背闊肌前側(cè)、髂嵴三角區(qū)，以平面內(nèi)進針方式從外至內(nèi)于腹橫筋膜處置入22G 神經(jīng)阻滯針，若回抽無氣或無血后注入2 ml 無菌生理鹽水，在確保阻滯針置入位置正確后，于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層內(nèi)注入20 ml 0.375%羅哌卡因，采用同樣方法對對側(cè)行連續(xù)腹橫肌平面阻滯，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因，單次劑量為5 ml，背景流速為5 ml/h，鎖定時間為30 min。 研究組聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉： 全麻誘導前實施L2~3間隙穿刺，予以3 ml 試驗劑量的1%利多卡因，明確未有異常且存在麻醉平面后，靜脈推注0.2%羅哌卡因5 ml，15 min 后采取全麻誘導，手術(shù)中輸注5 ml/h 羅哌卡因，手術(shù)結(jié)束后實施硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因，單次劑量為5 ml，背景流速為5 ml/h，鎖定時間為30 min。

1.3 觀察指標 比較2 組術(shù)后恢復情況，包括首次肛門排氣時間、 首次進食時間和首次下床活動時間。 采用疼痛數(shù)字評分法 （numerical rating scale，NRS）評估術(shù)后疼痛程度。 分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 采集空腹狀態(tài)下肘靜脈血，3000 r/min 離心10 min，吸取上清液待檢；采用放射免疫法測定術(shù)前術(shù)后超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和丙二醇（maleic dialdehyde，MDA）等應(yīng)激指標。 統(tǒng)計2 組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布，計量資料以（±s）表示，組間采用兩獨立樣本t 檢驗， 組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，2 組不同時間點比較采用重復測量方差分析，不良反應(yīng)發(fā)生率以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組術(shù)后恢復情況比較 研究組患者首次肛門排氣時間、首次進食時間和首次下床活動時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

2.2 2 組術(shù)后不同時刻疼痛程度比較 2 組患者術(shù)后隨著時間的增加疼痛NRS 評分均顯著降低 （P＜0.05）， 且研究組患者術(shù)后6、12、24 和48 h 疼痛NRS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組術(shù)前術(shù)后氧化應(yīng)激指標比較 2 組術(shù)前SOD 和MDA 等氧化應(yīng)激指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后2 組MDA 和SOD 均顯著高于術(shù)前 （P＜0.05）， 但研究組患者顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表3。

表1 2 組術(shù)后恢復情況比較（±s）

表1 2 組術(shù)后恢復情況比較（±s）

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表2 2 組術(shù)后不同時刻疼痛NRS 評分比較（±s）

表2 2 組術(shù)后不同時刻疼痛NRS 評分比較（±s）

注：HR：F 時間=198.431、F 組間=257.415、F 交互=3.021，P 均＜0.001。

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表3 2 組術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標比較（±s）

表3 2 組術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標比較（±s）

注：與對照組術(shù)前比較，＊P＞0.05，與對照組術(shù)后比較，#P＜0.05。

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2.4 2 組安全性比較 2 組均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。 研究組出現(xiàn)3 例惡心嘔吐，對照組出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.257，P=0.612）。

3 討 論

手術(shù)是目前現(xiàn)代外科的常用治療方式，該方式對患者進行救治的同時，手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)持續(xù)的傷害性刺激，同時產(chǎn)生較強的炎性和應(yīng)激反應(yīng)，致使疼痛程度加重［4］。此外，應(yīng)激反應(yīng)及疼痛刺激還會引起內(nèi)分泌代謝、胃腸功能異常，對術(shù)后康復帶來嚴重影響［5］。腹橫肌平面阻滯是一種區(qū)域阻滯手段，經(jīng)腹橫肌平面注入局麻藥， 可抑制腹壁前側(cè)神經(jīng)，阻滯損傷性刺激傳達，起到減輕疼痛的目的［6］。硬膜外阻滯可在硬膜外腔注入局麻藥物，阻滯神經(jīng)痛覺傳入，抑制脊髓對顱腦興奮反射弧，進而減少大腦催眠閾值［7］。該研究顯示，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳。 究其原因可能為腹橫肌平面阻滯僅產(chǎn)生腹壁鎮(zhèn)痛作用，對內(nèi)臟干擾所引起的疼痛鎮(zhèn)痛作用不盡理想，同時腹橫肌平面阻滯時間相對較短，因此術(shù)后疼痛程度相對較高［8］；而硬膜外麻醉阻滯可有效阻斷腹壁及內(nèi)臟損傷性刺激，抑制交感神經(jīng)傳導和腹壁神經(jīng)支配，減少或避免損傷性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果［9］。同時該研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯術(shù)后恢復更快。 分析可能原因為相較于連續(xù)腹橫肌平面阻滯，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可減少阿片類藥物使用，促進患者早日下床活動，并加速胃腸腸功能恢復［10］。

雖然全麻能滿足腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)要求，但由于個體差異的原因， 部分患者仍有較強的應(yīng)激反應(yīng)［11］。 文獻報道，全麻難以完全阻滯手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，致使兒茶酚胺水平升高，心率和血壓水平增加［12］。 理想麻醉不但要保障手術(shù)順利及患者安全，同時還應(yīng)維持器官重要功能，調(diào)控機體應(yīng)激反應(yīng)［13］。該研究發(fā)現(xiàn)，采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中心率、 血壓及血氧飽和度更穩(wěn)定，生命體征更平穩(wěn)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕。 究其原因為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可減少損傷性刺激的向心性傳導，降低神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，進而減輕應(yīng)激反應(yīng)效應(yīng)［14］。另外考察2 組安全性發(fā)現(xiàn)，2 組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，且2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)采取全麻聯(lián)合硬膜外阻滯安全可行。

綜上所述，與連續(xù)腹橫肌平面阻滯相比，硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉更有助于提高腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者整體鎮(zhèn)痛效果， 減輕術(shù)后炎性及應(yīng)激反應(yīng)，促進患者早日康復。 然而該研究因樣本量和研究中心數(shù)量偏少，可能對研究帶來一定偏倚，結(jié)論尚需進一步采取多中心及大樣本研究進行論證。