楊 旭，張蓓瑤，陳雨萍，秦艷菊，沈晨晨，洪 毅

2017 年一項(xiàng)調(diào)查?數(shù)據(jù)顯示，育齡人群中不孕不育癥比例呈上升趨勢， 不孕不育率從10 年前的8.7%上升至12%～15%，即平均每10 對夫婦中就有1～2 對面臨著不孕不育的問題［1］。 因此，需要借助醫(yī)療手段如人工授精、試管嬰兒來解決此問題。 目前我國每年開展體外受精-胚胎移植術(shù)約20 萬例，其中經(jīng)陰道穿刺取卵是體外受精-胚胎移植的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 取卵前醫(yī)師和患者會做詳細(xì)的術(shù)前談話，內(nèi)容包括取卵前的鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛藥所帶來的不良反應(yīng)，取卵的方法，取卵術(shù)后的并發(fā)癥（陰道出血、盆腔器官受傷、骨盆血管受傷、盆腔膿腫、盆腔感染、輸尿管病變、輸尿管陰道瘺、卵巢過度刺激綜合征）等［2］，患者易產(chǎn)生緊張和恐懼心理，尤其當(dāng)卵泡數(shù)目多、盆腔條件差需穿子宮取卵時(shí)，患者的疼痛會明顯增加，常影響手術(shù)的正常進(jìn)行［3］。 因此，取卵前給予患者有效的鎮(zhèn)痛藥物可有效緩解患者疼痛，使患者在取卵過程中能夠更好地與醫(yī)師配合，提高獲卵率、減少不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。目前常用的鎮(zhèn)痛藥物有鹽酸哌替啶注射液，雙氯芬酸鈉栓，靜脈麻醉，但靜脈麻醉必須配備麻醉師、監(jiān)護(hù)儀器及搶救的藥品和物品， 且要嚴(yán)密觀察患者圍手術(shù)期的生命體征，預(yù)防惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥，費(fèi)用相對較高。Jassenswillen 等的研究表明，麻醉藥物對胚胎質(zhì)量有明顯的負(fù)面影響，且并不是所有的生殖醫(yī)學(xué)中心都開展了靜脈麻醉取卵術(shù)［5］。因此，該研究對目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行比較分析，旨在為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法將筆者醫(yī)院生殖中心2018 年8 月—2019 年1 月經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)的患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合陰道穿刺取卵術(shù)的患者；（2）年齡20～50 周歲；（3）能與他人進(jìn)行正常溝通；（4） 患者均自愿配合研究且均簽署知情同意書。 通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，共納入410 例患者，根據(jù)取卵前鎮(zhèn)痛藥物的不同分為4 組： 不用鎮(zhèn)痛藥物組（69 例）、 雙氯芬酸鈉栓100 mg 組（101 例）、 鹽酸曲馬多注射液100 mg 組（140 例）、鹽酸哌替啶注射液50 mg 組（100 例）。

1.2 方法 取卵日醫(yī)師根據(jù)患者具體情況（夜針日卵泡數(shù)、取卵次數(shù)、卵巢位置、盆腔的條件和有無盆腔宮腔手術(shù)史等）采用不同的鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的不同可將患者分為如下4 組。 （1）不用鎮(zhèn)痛藥物組，協(xié)助患者以截石位躺在取卵床上，取卵醫(yī)師戴無菌手套，用醫(yī)用碘伏和無菌生理鹽水清洗整個(gè)外陰和陰道后用一次性無菌手術(shù)巾覆蓋，陰道超聲探頭用無菌專用探頭套覆蓋，將專用取卵穿刺架置于陰道超聲探頭上，將型號為17 g 的穿刺針固定于穿刺架上， 進(jìn)入陰道進(jìn)行取卵。 取卵手術(shù)均在20 min 內(nèi)完成。 （2）雙氯芬酸鈉組取卵前20～30 min將雙氯芬酸鈉栓100 mg 納入肛門，深度大約為2 cm左右，取卵操作方法與甲組相同。 （3）采用肌肉注射鹽酸曲馬多注射液100 mg 進(jìn)行鎮(zhèn)痛，禁食早餐，取卵前20～30 min 給予患者肌肉注射鹽酸曲馬多注射液100 mg，取卵手術(shù)操作與甲組相同。 （4）采用鹽酸哌替啶注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛，禁食早餐，取卵前20～30 min 給予患者肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg，取卵手術(shù)操作與甲組相同。 所有取卵術(shù)患者取卵前均需排空膀胱， 減少膀胱受損的可能性，圍手術(shù)期均需嚴(yán)密觀察并記錄患者生命體征和惡心、嘔吐、頭暈、大汗等不良反應(yīng)。

1.3 臨床效果評定標(biāo)準(zhǔn) 采用長海痛尺將數(shù)字評分法（NRS）和口述分級評分法（VRS）2 種方法有效地結(jié)合在一起， 用VRS 對NRS 的刻度進(jìn)行解釋限定，使患者更容易接受，結(jié)果相對準(zhǔn)確減少疼痛評估誤差，將疼痛分為0～10 分。0 分，無痛；1～2 分，輕度疼痛，可忍受能正常生活；3～4 分，中度疼痛，輕度影響睡眠；5～6 分，重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉鎮(zhèn)痛藥；7～8 分，劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀；9～10 分，無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位［6］。

1.4 資料收集方法 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象，觀察時(shí)間包括取卵前30 min 至取卵后24 h 內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 服從正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，否則采用中位數(shù)和上下四分?jǐn)?shù)［Md（Ql，Qu）］進(jìn)行描述； 計(jì)量數(shù)據(jù)若服從正態(tài)分布且滿足方差齊性，則采用方差分析進(jìn)行組間比較，若不滿足上述條件則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)和等級資料的描述采用［n（%）］，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。 采用Logistic 回歸分析疼痛控制效果的相關(guān)因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料 該研究納入患者410 例。 4組患者的平均年齡、 夜針日卵泡數(shù)、 總的取卵數(shù)目、取卵次數(shù)、痛經(jīng)人數(shù)比例、有無分娩史、宮腔手術(shù)史、取卵過程中有無穿子宮、取卵針型號比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者的其他特征詳見表1。

2.2 4 組患者鎮(zhèn)痛效果比較 4 組患者的疼痛得分分別為（1.55±1.13）分、（1.73±1.01）分、（2.18±1.17）分和（2.33±1.05）分，單因素分析結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=38.97，P<0.0001）。 4 組患者疼痛控制效果理想 （無痛和輕度疼痛） 的比例分別是86.96%、82.18%、65.00%和65.00%，4 組患者VAS疼痛等級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （H=18.85，P<0.0001）（表2）。 將長海痛尺評分控制在2 分及以下視為控制效果理想，2 分以上為控制欠佳，選取單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic 回歸模型，賦值情況包括：年齡（歲）、夜針日卵泡數(shù)（個(gè)）、取卵次數(shù)（次）、生育史（0=無，1=有）、痛經(jīng)史（0=無，1=有）、宮腔手術(shù)史（0=無，1=有）、取卵針型（{0，0}=17K；{1，0}=17W；{0，1}=雙腔）、穿子宮（0=無，1=有）和卵巢位置 （{0，0，0}=正常；{1，0，0}=單側(cè)粘連子宮后方；{0，1，0}=雙側(cè)粘子宮后方；{0，0，1}=其他）等。 采用逐步法分析相關(guān)因素，顯示：夜針日卵泡數(shù)越少、無痛經(jīng)、取卵過程中不穿子宮的患者疼痛控制效果理想，控制其他因素后4 組藥物的取卵疼痛控制效果差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 410 例患者的基本特征

表2 4 組患者疼痛得分及疼痛等級比較

表3 疼痛控制效果的多因素分析

2.3 4 組患者不良反應(yīng)情況比較 不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、大汗等發(fā)生情況。 采用雙氯芬酸鈉栓：惡心1 例（0.99%），眩暈4 例（3.96%）；采用鹽酸曲馬多注射液： 惡心8 例 （5.71%）， 嘔吐4 例（2.86%），眩暈10 例（7.14%），大汗11 例（7.86%）；采用鹽酸哌替啶注射液：惡心21 例（21.00%），嘔吐8 例（8.00%）， 眩暈52 例 （52.00%）， 大汗18 例（18.00%），其他不良反應(yīng)1 例（1.00%）。4 組患者中，不采用鎮(zhèn)痛藥物組、雙氯芬酸鈉栓組、鹽酸曲馬多注射液組和鹽酸哌替啶注射液組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為0%、4.95%、17.86%和65%，4 組患者中鹽酸哌替啶注射液發(fā)生不良反應(yīng)的數(shù)量最多。

2.4 患者不良反應(yīng)發(fā)生的多因素分析 采用Logistic 回歸多因素分析取卵患者不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素，可能的影響因素賦值情況見表3，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夜針日卵泡數(shù)較多者和采用鹽酸哌替啶注射液的患者更易發(fā)生不良反應(yīng)，且鹽酸哌替啶注射液的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為鹽酸曲馬多注射液的9.71 倍。見表4。

3 討 論

急性疼痛管理的目標(biāo)有：（1）在安全的前提下，持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛；（2）無或僅有易于忍受的輕度不良反應(yīng)；（3）最佳的軀體和心理、生理功能，最高的患者滿意度；（4）利于患者手術(shù)后康復(fù)［7］。

隨著生活水平的提高，人們對取卵安全性和舒適度的要求也隨之提高［8］。在經(jīng)陰道取卵過程中，患者的疼痛可影響手術(shù)的正常進(jìn)行。 因此在經(jīng)陰道超聲取卵時(shí)選取一種鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)小、成本低且安全的鎮(zhèn)痛藥， 不僅可以減輕患者的疼痛，提高患者的滿意度， 而且還能減少護(hù)士的工作量，降低不良事件的發(fā)生［9］。

3.1 雙氯芬酸鈉栓的有效性和安全性 該研究充分比較了取卵前采用3 種不同藥物鎮(zhèn)痛效果的有效性和安全性。 結(jié)果顯示在控制其他混雜因素后，3種藥物以及與不用任何鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 對于一些高齡患者、卵巢儲備功能下降、卵泡較少的患者一般不用鎮(zhèn)痛藥或采用雙氯芬酸鈉栓給予患者鎮(zhèn)痛。 雙氯芬酸鈉栓由直腸給藥，此藥價(jià)格低廉，安全簡單，便于患者使用，用藥后鎮(zhèn)痛起效快（30 min 起效），持續(xù)時(shí)間長（12～36 h），且不產(chǎn)生呼吸抑制作用。 取卵前使用雙氯芬酸鈉栓既能減輕取卵時(shí)疼痛的感，還能緩解緊張恐懼的心理［9］，起到安慰劑的作用。 既往研究顯示，一般患者可以采用雙氯芬酸鈉栓納肛進(jìn)行取卵術(shù)鎮(zhèn)痛，但對于一些卵巢位置異常、卵泡數(shù)目多的患者建議靜脈麻醉，與該研究相符［5］。

表4 取卵患者不良反應(yīng)發(fā)生的多因素分析

3.2 鹽酸曲馬多注射液的有效性和安全性 對于一些卵泡較多、卵巢位置異常需穿子宮取卵的患者取卵前常采用鹽酸曲馬多注射液或鹽酸哌替啶注射液給予患者鎮(zhèn)痛。 雖然3 種藥物的鎮(zhèn)痛效果差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鹽酸哌替啶注射液發(fā)生不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、眩暈、大汗）最多，且鹽酸哌替啶注射液的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為鹽酸曲馬多注射液的9.71 倍。 動物實(shí)驗(yàn)表明鹽酸曲馬多極高的劑量才能影響器官的發(fā)育、骨化和新生兒死亡率，至今未觀察到其有致畸作用，在取卵術(shù)前應(yīng)用對配子是安全的［8］。

鹽酸哌替啶注射液作為麻醉藥品，管理制度嚴(yán)格，而雙氯芬酸鈉栓和鹽酸曲馬多注射液患者可以憑據(jù)處方自行去藥房取藥，從而大大減輕了護(hù)士的工作量，并且取卵前患者使用雙氯芬酸鈉栓不需要禁食，減少了患者的饑餓感。 該研究與張靜玲的鹽酸曲馬多聯(lián)合阿托品鎮(zhèn)痛方法在體外受精-胚胎移植取卵術(shù)中的應(yīng)用論文結(jié)果一致［8］。

該研究是一項(xiàng)單中心的橫斷面研究，可能對研究結(jié)果有一定影響，提示在今后的研究中，應(yīng)在不同地區(qū)同時(shí)開展多中心的研究，這樣可以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。