吳運(yùn)香，章 蔚，夏 敏，王 勝，朱 春，柴小青

隨著患者對(duì)舒適化診療需求的不斷提高，無(wú)痛腸鏡數(shù)量不斷增加， 但由于檢查前長(zhǎng)時(shí)間禁食水、腸道準(zhǔn)備后容量不足和合并心腦血管疾病，患者極易在靜脈麻醉后發(fā)生心腦血管并發(fā)癥［1，2］，甚至危及生命，因此急需重視。 目前，檢查中常規(guī)普通心電監(jiān)護(hù)，但不能全面地監(jiān)控患者的血流動(dòng)力學(xué)變化［3，4］，及時(shí)優(yōu)化麻醉方案，因此需要更先進(jìn)的設(shè)備指導(dǎo)。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)血流監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期患者，該方法能高效、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者即刻循環(huán)生理變化，幫助麻醉醫(yī)師正確診療，改善了手術(shù)患者的預(yù)后［5］，筆者將LiDCO 無(wú)創(chuàng)血流監(jiān)測(cè)應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡，觀察無(wú)痛腸鏡麻醉下的血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者醫(yī)院2018 年7 月—2019年7 月無(wú)痛腸鏡檢查患者80 例作為研究對(duì)象，年齡23～64 歲，BMI 19.5～26.0 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字號(hào)的方法將80 例患者隨機(jī)分為C、L組，2 組各40 例，C 組常規(guī)心電監(jiān)測(cè)下靜脈麻醉，L組LiDCO 監(jiān)測(cè)下靜脈麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期、哺乳期婦女，依托咪酯、丙泊酚過(guò)敏者，肺功能障礙，嚴(yán)重高血壓及心血管疾病，肝腎功能不全，病態(tài)肥胖，帕金森病，腸鏡檢查超過(guò)30 min 和術(shù)中發(fā)生頻繁體動(dòng)者。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。 2 組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA 分級(jí)、鏡檢時(shí)間等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入內(nèi)鏡檢查室后開(kāi)放上肢靜脈通道，予以乳酸林格氏液，補(bǔ)液速度2 ml/kg·h，監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。 2 組患者均選擇合適尺寸的LiDCOrapid 雙指套傳感器固定于患者左手示指和中指， 采取外部袖帶血壓校正的方式，測(cè)得收縮壓（systolic pressure，SBP）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP），心輸出量（cardiac output，CO）、心臟功能指數(shù) （cardiac index，CI）、 每搏輸出量（stroke volume，SV）、系統(tǒng)血管阻力（system vascular resistance，SVR）。

2 組患者均先予以靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（批號(hào)81A09181）0.05 μg/kg，靜脈推注1%丙泊酚注射液0.2 ml/kg 誘導(dǎo)，藥物在45 s 至1 min 內(nèi)注射完畢，待患者睫毛反射消失、入睡后開(kāi)始腸鏡檢查， 予以0.2～0.4 ml/kg·h 靜脈泵靜脈輸注丙泊酚。檢查中維持NTI（Narcotrend index，麻醉深度指數(shù)）在D0～D2（37～64），到達(dá)回盲瓣后維持在C0～C2（65～79）。循環(huán)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液治療：C 組，SBP<90 mmHg 或下降>20%，靜脈注射麻黃堿6 mg，必要時(shí)加快補(bǔ)液速度，HR<50 次/min 時(shí)予以阿托品0.3～0.5 mg；L 組，每搏變異度（stroke volume variation，SVV）<10%，予以2 ml/kg 的林格氏液調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，CI<2.5 L/min·m2靜脈注射麻黃堿6 mg，HR<50 次/min 時(shí)，予以阿托品0.3～0.5 mg。 根據(jù)NTI、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、患者體動(dòng)綜合調(diào)整麻醉藥物泵注速度。 低氧血癥處理：術(shù)中SpO2<95%， 予以托下頜處理；SpO2<90%，托下頜面罩給氧或呼吸囊加壓輔助呼吸。 術(shù)中所有患者檢查完畢后均予以送至PACU 觀察室，清醒后予以“鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分”（生命體征2 分，運(yùn)動(dòng)功能2 分，惡心嘔吐2 分，疼痛2 分，手術(shù)出血2 分，總分0~10 分），>9 分，可在親友陪同下離院。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 進(jìn)行LiDCO 無(wú)創(chuàng)血流監(jiān)測(cè)， 記錄不同時(shí)間段即麻醉前（T0）、睫毛反射消失后（T1）、腸鏡達(dá)脾曲（T2）、達(dá)肝曲（T3）、達(dá)回盲部（T4）、蘇醒時(shí)（T5）的HR、MAP、SpO2、SV、CO、CI、SVR；鏡 檢 完 成后30 min 使用VAS 評(píng)分（0 分，無(wú)痛；10 分，無(wú)法忍受的劇痛）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，同時(shí)記錄舒適度評(píng)分（總分10 分，1 分，非常難受；10 分，舒適度好）。記錄鏡檢時(shí)間（腸鏡開(kāi)始至拔除腸鏡）、術(shù)中麻醉藥用量（丙泊酚）、補(bǔ)液量、蘇醒時(shí)間（拔除腸鏡至完全清醒）、PACU 停留時(shí)間；記錄檢查中患者注射痛、低氧血癥（SpO2<95%）、低血壓（SBP<90 mmHg 或下降>30%）、心動(dòng)過(guò)緩（HR<50 次/min）、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。 計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 80 例患者均順利完成無(wú)痛腸鏡檢查。 與C 組比較，T2時(shí)，L 組MAP和HR 增高 （P<0.05）；T1 時(shí)，L 組SpO2增高 （P<0.05）；與T0比較，C 組、L 組T1～T3MAP 和HR 降低（P<0.05）；見(jiàn)表1。與C 組比較，L 組T3時(shí)SV、CO 降低（P<0.05）。 與T0比較，C 組T1～3時(shí)SV、CI、CO 降低（P<0.05），T1～4時(shí)SVR 降低 （P<0.05）；L 組T1、T2時(shí)SV、CI、CO 降低，T1～4時(shí)SVR 降低（P<0.05）；見(jiàn)表2。

2.2 2 組術(shù)中情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 丙泊酚總量，L 組低于C 組（P<0.05）；補(bǔ)液量、舒適度評(píng)分，L 組高于C 組（P<0.05）。 2 組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、 術(shù)后腹痛VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

L 組麻黃堿使用人次高于C 組（P<0.05）。 2 組患者注射痛、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表1 2 組BP、HR、SpO2 比較（±s）

表1 2 組BP、HR、SpO2 比較（±s）

注：與C 組比較，＊P＜0.05；與T0 比較，#P＜0.05。

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表2 2 組不同時(shí)間LiDCO 監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 2 組不同時(shí)間LiDCO 監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與C 組比較，＊P＜0.05；與T0 比較，#P＜0.05。

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表3 2 組術(shù)中情況與術(shù)后腹痛VAS 評(píng)分比較（±s）

表3 2 組術(shù)中情況與術(shù)后腹痛VAS 評(píng)分比較（±s）

注：與C 組比較，＊P＜0.05。

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表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討 論

組織低灌注和氧供需失衡是影響患者預(yù)后的重要因素，因此，連續(xù)血流監(jiān)測(cè)下的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療讓患者受益［6］。 LiDCO 系統(tǒng)是一種連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備，LiDCOrapid 是無(wú)創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法［5］，可用無(wú)創(chuàng)袖帶血壓校正CO，用于清醒和機(jī)械通氣患者，能較好地指導(dǎo)液體治療，其應(yīng)用于妊高癥患者能夠穩(wěn)定手術(shù)麻醉中的血流動(dòng)力學(xué)，增加胎兒的氧合［7］。 在LiDCO 監(jiān)測(cè)下，可觀察到無(wú)痛腸鏡患者檢查中血流動(dòng)力學(xué)的瞬時(shí)改變，麻醉醫(yī)師能夠依據(jù)參考指標(biāo)，及時(shí)優(yōu)化麻醉方案。

常規(guī)應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡的丙泊酚， 麻醉起效快、無(wú)蓄積，但其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，能舒張外周血管平滑肌，降低CO［8］。正常生理情況下，人體自身能代償保護(hù)； 靜脈麻醉藥擴(kuò)張血管后，SVR減少，MAP 降低，SV 反射性增加，HR 增加，因而CO增加，以維持循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)靜脈麻醉藥抑制心血管功能，降低HR，降低SV、CO，因此麻醉后的心血管狀態(tài)受到正負(fù)兩方面的綜合影響。 然而，干擾因素眾多，如容量狀態(tài)、體溫、內(nèi)臟牽拉反射、腸鏡充氣后的疼痛刺激等，都會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)變化。 因此，需要更加詳細(xì)、具體的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)指導(dǎo)麻醉方案調(diào)整，以確?；颊邿o(wú)痛診療的安全。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的在于避免血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，改善患者的預(yù)后。 Andrea 等提出在婦科腫瘤手術(shù)麻醉中，目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理，結(jié)合CI<2.5 L/min·m2、SVV<10%、（MAP）≤60 mmHg 的指標(biāo)，予以適當(dāng)?shù)妮斠褐委?、?qiáng)心縮血管治療。 該研究，鑒于腸鏡操作時(shí)間短的特殊情況，SVV<10%時(shí)，予以2 ml/kg 速度地輸注林格氏液，而CI<2.5 L/min·m2予以靜脈注射麻黃堿6 mg 處理，L 組LiDCO 監(jiān)測(cè)能夠觀察到CI、SVV 的動(dòng)態(tài)變化， 能夠指導(dǎo)麻醉醫(yī)師早期干預(yù)、調(diào)整麻醉方案、輸液治療，以及應(yīng)用血管活性藥物［9］。

丙泊酚擴(kuò)張外周血管作用顯著，且腸鏡患者術(shù)前禁食水、腸道準(zhǔn)備，血容量不足，外周血管在麻醉藥的擴(kuò)張作用下不同程度下擴(kuò)張，加重有效血容量不足， 需補(bǔ)充縮血管藥物及適當(dāng)補(bǔ)液處理。 LiDCO監(jiān)測(cè)能夠觀察到CI、SVV 的動(dòng)態(tài)變化， 能夠更加早期干預(yù)循環(huán)并合理處理，補(bǔ)液強(qiáng)心縮血管治療較為積極， 一定程度上糾正丙泊酚的心血管抑制功能，強(qiáng)心縮血管藥物補(bǔ)充增強(qiáng)心血管調(diào)節(jié)功能，以平衡血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［10］。

核心心血管功能的變化引起外周BP、HR 的變化，LiDCO 無(wú)創(chuàng)血流監(jiān)測(cè)治療， 能指導(dǎo)麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉用藥，及時(shí)輸液治療，合理使用心血管活性藥物，早期干預(yù)［11］。 腸鏡檢查后期，麻醉藥作用消退，麻醉藥物對(duì)心血管的抑制作用逐漸消失，機(jī)體也逐漸將SVR、MAP、SV、CO 調(diào)節(jié)接近正常，基本恢復(fù)到血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)值狀態(tài)。該研究中，L 組靜脈麻醉藥的使用量低于C 組，麻醉醫(yī)師使用麻醉藥更加精準(zhǔn)；L 組補(bǔ)液量高于C 組， 麻醉補(bǔ)液方案更加合理；L 組使用麻黃堿的人次高于C 組， 血管活性藥物的使用更加合理［12］。 而且，連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下實(shí)施精準(zhǔn)麻醉方案，無(wú)痛腸鏡的L 組患者舒適度評(píng)分高于C 組，患者舒適度提高。