楊曉平，趙 寧

腺病毒為哺乳動(dòng)物腺病毒屬，其引起的急性傳染病主要侵犯呼吸道而表現(xiàn)為急性上呼吸道感染癥狀，其次侵犯眼部和胃腸道，然后由患者和隱性感染者作為傳染源， 病毒經(jīng)呼吸道和眼結(jié)膜分泌物、尿液、糞便等排出體外，20%～40%可發(fā)展為腺病毒肺炎。 甲型流感也是一種急性呼吸道傳染病，早期除有呼吸道癥狀外， 部分患者也會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；并發(fā)癥有肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、膿毒性休克等，其病毒可通過患者和隱性感染者的飛沫、體液排出體外。 兩者都易在人員聚集的部隊(duì)訓(xùn)練營(yíng)地引起傳播。 因此，對(duì)疑似呼吸道病毒感染的軍人患者及時(shí)做出診斷尤為重要。 因白細(xì)胞是人體主要的免疫細(xì)胞， 其中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞又分別發(fā)揮免疫作用，而血小板的升降與感染有關(guān)。 此外， 血清淀粉酶樣蛋白A（SAA）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）均為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，均和炎癥有關(guān)。 因此，筆者以血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板）及SAA、CRP聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)作為研究指標(biāo)，探討甲型流感病毒和腺病毒感染時(shí)上述指標(biāo)的變化規(guī)律，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2018 年1 月—2019 年12 月，筆者醫(yī)院接診的疑似病例中經(jīng)PCR 檢測(cè)確診的甲型H1N1流感（簡(jiǎn)稱甲流）者101 例；腺病毒感染者88例；患者的血常規(guī)、SAA、CRP 檢測(cè)和鼻咽拭子標(biāo)本的呼吸道病毒7 項(xiàng)的核酸檢測(cè)于就診當(dāng)日或次日住院完成；以健康查體的80 名軍人為正常對(duì)照組，3 組年齡17～48 歲，均為男性，就診時(shí)無其他基礎(chǔ)疾病。

1.2 方 法

1.2.1 血常規(guī)檢測(cè) 采集靜脈血，使用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（BC-6900 深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份公司）檢測(cè)。 該實(shí)驗(yàn)室室間、室內(nèi)質(zhì)評(píng)皆在控，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2.2 CPR、SAA 檢測(cè) 采集靜脈血， 使用全自動(dòng)特定即時(shí)檢測(cè)分析儀（Ottoman-1000，上海奧普生物醫(yī)藥有限公司）檢測(cè)，方法為免疫比濁法。

1.2.3 核酸檢測(cè) 取鼻咽拭子，采用聚合酶鏈法進(jìn)行核酸檢測(cè)，使用羅氏PCR 擴(kuò)增儀，該實(shí)驗(yàn)室已通過PCR 的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，3 組間水平比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，SAA、CRP 數(shù)據(jù)均為偏態(tài)分布， 以中位數(shù)［m（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)分析的Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)和Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 甲流及腺病毒感染者血常規(guī)及CRP、SAA 變化特點(diǎn) 甲流、腺病毒感染者的WBC、PLT 多在正常范圍，Mo%可升高或正常，CRP、SAA 多升高；甲流的Ly%多降低， 腺病毒的Neu%多正常，2 組間的Neu%、Ly%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 3 組血常規(guī)及CRP、SAA 水平比較 3 組除白細(xì)胞總數(shù)外，其余6 項(xiàng)的組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 甲流組與腺病毒組患者的Neu%、Ly%、PLT、SAA 水平比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 甲流組的Neu%高于參考值上限而腺病毒組的Neu%在正常參考區(qū)間；甲流組、腺病毒組Ly%均低于參考值下限， 但甲流組較腺病毒組降低的更明顯；2 組的CRP 均高于參考值上限但2 組間差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2 組的SAA 也明顯高于對(duì)照組， 尤以甲流組的升高更為顯著；2 組的PLT 平均值在正常范圍，但相比正常組，均有明顯減少且甲流組減少的更明顯。 見表2。

表1 甲流及腺病毒感染者7 項(xiàng)指標(biāo)變化［例（%）］

表2 3 組血常規(guī)及CRP、SAA 水平比較

3 討 論

腺病毒目前已發(fā)現(xiàn)7 種68 個(gè)型別［1］，主要引起呼吸道感染伴肺炎、胃腸炎、發(fā)熱等癥狀，已列為軍隊(duì)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的6 種呼吸道疾病之一，通過密切接觸和飛沫傳播，與呼吸道傳染病暴發(fā)相關(guān)［2］，極易在部隊(duì)營(yíng)區(qū)大規(guī)模傳播流行， 我軍已出現(xiàn)過多起疫情［3，4］，其中腺病毒7 型導(dǎo)致的臨床癥狀及肺病后遺癥最為明顯。 甲型H1N1流感也是一種急性呼吸道傳染病， 同樣被列為軍隊(duì)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的6種呼吸道疾病之一，全球有過多次暴發(fā)流行，其病情進(jìn)展迅猛，會(huì)突發(fā)高熱，部分患者也會(huì)引發(fā)肺炎、肺出血等。 甲流和腺病毒診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是病毒樣本的核酸檢測(cè)， 但核酸檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)， 而采集1個(gè)EDTA 抗凝的全血標(biāo)本， 可同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、CRP、SAA 檢測(cè)，耗時(shí)<1 h，臨床醫(yī)師可在1 h 之內(nèi)根據(jù)臨床指征、血液檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行初步判斷，及時(shí)將患者分診、隔離，有效控制疾病的傳播。

該研究腺病毒組患者相關(guān)指標(biāo)中，白細(xì)胞多為正常（84.1%），升高的僅為2.2%，其余13.7%為降低，血小板計(jì)數(shù)正常，符合全軍傳染病專業(yè)委員會(huì)于2013 年制定下發(fā)的《腺病毒感染診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；但淋巴細(xì)胞比例降低的病例占44.3%，且均值24.66%在正常范圍， 單核細(xì)胞比例升高的僅占半數(shù)， 與指南中所陳述的多數(shù)患者單核比例升高，淋巴細(xì)胞比例減少不完全符合；甲流組患者白細(xì)胞多為正常（89.1%），升高的僅為3.0%，其余7.9%為降低，淋巴細(xì)胞比例降低的占66.1%，且均值17.82%低于正常范圍，與國(guó)家衛(wèi)健委2018 版《流行性感冒診療方案》 中陳述的白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重病患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低的標(biāo)準(zhǔn)相符合。 2組的血小板多在正常范圍， 但其數(shù)值均低于正常組，與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因是病毒感染后影響了人體巨核細(xì)胞功能，引起血小板生成減少以及血小板壽命縮短，再加上病毒產(chǎn)生的某些循環(huán)分子又導(dǎo)致血小板黏附聚集形成了循環(huán)復(fù)合物。但上述方案和指南中，未對(duì)CRP 和SAA 提供參考指標(biāo)。 CRP 和SAA 都是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)人體受到細(xì)菌或病毒感染時(shí)都會(huì)升高。 正常人體內(nèi)SAA 含量很低，但機(jī)體受到感染、炎癥等刺激后，在3~6 h 內(nèi)開始升高，升高幅度可達(dá)正常值的10~1000倍，清除病原體后又可迅速降至正常，因此，SAA 可作為一個(gè)近期的炎癥標(biāo)志物應(yīng)用于臨床并對(duì)感染性疾病的早期診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)發(fā)揮重要作用。 在該研究中， 甲流組和腺病毒組的SAA 水平大幅度升高，且遠(yuǎn)超于CRP 的升高幅度，可能與不同類型病毒對(duì)人體的致病機(jī)制差異有關(guān)。CRP 是臨床廣泛用于感染類型和炎癥嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)，常于疾病初發(fā)的6~8 h 開始升高，24~48 h 達(dá)到高峰， 在全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第4 版［6］中明確了CRP>100 mg/L 甚至更高的患者， 細(xì)菌感染的可能性較高，而CRP 水平在10~50 mg/L 時(shí)，提示病毒感染、手術(shù)創(chuàng)傷、輕度炎癥等；此外，2017 年《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)》中也明確指出病毒感染時(shí)，CRP 的水平多正常和輕度增高［7］，該研究結(jié)果，與文獻(xiàn)中推薦的10~50 mg/L 為病毒感染的結(jié)論相一致。

綜上所述，CRP、SAA 和血常規(guī)的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)甲流和腺病毒感染的診斷具有重要意義，而淋巴細(xì)胞的百分比和SAA 的水平可為鑒別甲型流感病毒和腺病毒提供參考。