耿愛群

(河南省漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院,河南 漯河 462300)

作為一種嚴重的妊娠期并發(fā)癥，胎盤植入是造成孕婦圍產(chǎn)期死亡的重要原因之一，可由前置胎盤、剖宮產(chǎn)手術(shù)、宮內(nèi)手術(shù)等因素引起，造成產(chǎn)婦大出血，甚至危及其生命安全[1]。因此，及早診斷胎盤植入并及時選擇合理方案進行積極干預(yù)，從而降低胎盤植入造成的死亡具有重要意義[2]。目前，胎盤植入仍缺乏高效能的實驗室指標與明顯的臨床特征，臨床上常用影像學(xué)檢查輔助診斷，包括核磁共振成像技術(shù)、彩色多普勒超聲等[3,4]。由于不同位置的胎盤植入選擇手術(shù)方式、止血方式等可能存在差異，對不同位置胎盤植入的診斷具有重要作用?；诖?，本研究通過分析彩色多普勒超聲對不同位置胎盤植入的診斷效能，以期為胎盤植入產(chǎn)前診斷提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018-01～2019-01于我院接受治療的90例疑似胎盤植入產(chǎn)婦為研究對象，年齡22～39歲，平均(31.97±3.46)歲；孕周28～38周，平均(33.52±2.05)周；身體質(zhì)量指數(shù)18.9～26.5kg/m2；平均(23.85±1.63)kg/m2。

1.2 診斷標準

手術(shù)診斷標準：①經(jīng)陰道分娩后或者剖宮產(chǎn)時胎盤無法自娩；②胎盤無法完全徒手剝離；③剝離面存在出血、粗糙、胎盤殘留表現(xiàn)。彩色多普勒超聲診斷標準：①膀胱壁近端可見血流增強，膀胱子宮陷凹處呈現(xiàn)血流豐富；②胎盤后間隙不規(guī)則，部分或全部消失，腔隙內(nèi)可見血流；③子宮肌厚度<1mm；④出現(xiàn)子宮漿膜面的局部外生型回聲；⑤膀胱界面層、子宮漿膜缺失或變?。虎尢ケP后子宮肌層回聲呈低回聲、不均勻、中斷或缺失。

1.3 入選標準

納入標準：胎盤植入產(chǎn)婦符合《胎盤植入診治指南(2015)》[5]中胎盤植入診斷標準且經(jīng)手術(shù)檢查結(jié)果確診為胎盤植入；單胎妊娠者；妊娠>28周；臨床資料完整。排除標準：合并心肺、肝腎功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；存在精神、溝通障礙者。

1.4 方法

彩色多普勒超聲檢查方式：受測者取仰臥位，檢查前使其膀胱充盈。采用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS，EPIQ5)實施腹部超聲，將探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0MHz，將陰道超聲頻率設(shè)置為5.5～7.0MHz。使探頭與受測者腹部垂直，進行橫向、縱向與動態(tài)腹部超聲檢測，對其胎盤厚度、邊緣和位置進行重點觀察，對其胎盤后方回聲進行仔細觀察，對肌壁度進行測量，掃查膀胱光滑程度，觀察膀胱后壁和子宮前壁的關(guān)系，對宮腔形態(tài)包括胎盤附著位置和子宮肌壁界線進行觀察，并對該處子宮肌壁厚度與胎盤實質(zhì)內(nèi)、胎盤后方血流信號進行測量。胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)：胎盤植入部位可見脈沖式或者層流式血流，呈紊亂、湍急形態(tài)，甚至深入子宮肌層；植入位置子宮肌層明顯變薄且可見不均勻回聲；可見胎盤后間隙呈不規(guī)則態(tài)，且部分甚至全部消失；子宮壁與膀胱的相交處血管信號呈現(xiàn)出明顯增強。

1.5 評價指標

以手術(shù)診斷作為金標準，計算彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及不同位置胎盤植入診斷與金標準的一致性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用n(%)表示，采用Kappa一致性檢驗，Kappa≥0.74提示一致性好，0.4～0.74提示一致性一般，<0.4提示一致性差，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷

手術(shù)檢查結(jié)果顯示，90例疑似胎盤植入產(chǎn)婦，72例為胎盤植入，12例未表現(xiàn)出胎盤植入，彩色多普勒超聲診斷診斷敏感性為91.67%(66/72)、準確性為88.89%(80/90)，特異性為77.78%(14/18)，陰性預(yù)測值為70.00%(14/20)，陽性預(yù)測值為94.29%(66/70)。見表1。

表1 彩色多普勒超聲診斷結(jié)果(例)

2.2 不同位置胎盤植入診斷

彩色多普勒超聲對不同位置胎盤植入的診斷結(jié)果與金標準的一致性Kappa值為0.833，一致性較好。見表2。

表2 不同位置胎盤植入診斷結(jié)果(例)

3 討論

胎盤植入是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，其誘因包括前置胎盤、剖宮產(chǎn)手術(shù)、宮內(nèi)手術(shù)等，可造成產(chǎn)婦短時間內(nèi)子宮大量出血，擴大其子宮切除的風(fēng)險，對產(chǎn)婦生命安全與身心健康造成較大影響[6]。因此，在術(shù)前及早進行早期胎盤診斷，術(shù)前對產(chǎn)婦進行全面評估較為重要。而在胎盤植入診斷中，判斷胎盤與胎盤植入的位置對手術(shù)方式與止血方式的選擇可為手術(shù)治療提供有效依據(jù)[7]。

目前，臨床常采用影像學(xué)技術(shù)診斷胎盤植入，包括核磁共振成像技術(shù)與彩色多普勒超聲，兩者均可通過胎盤局限突出、肌層與胎盤分界面模糊或消失、子宮肌層連續(xù)性中斷等征象判斷胎盤植入[8,9]。其中，彩色多普勒超聲檢查可結(jié)合三維圖像重建技術(shù)，對產(chǎn)婦病變位置及其立體結(jié)構(gòu)空間關(guān)系、血流灌注狀態(tài)進行直觀和清晰的顯示，有助于獲取胎盤植入的深度、面積等信息，從而指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后判斷，其診斷靈敏度、準確度均處于較高水平[10～12]。在胎盤植入診斷中，彩色多普勒超聲可有效觀察血管空間走形與低流量、低流速末梢血供等，準確判斷植入深度與胎盤供血不足；可將膀胱侵犯與異常子宮胎盤情況能量化；可對胎盤內(nèi)絨毛血管進行清晰的立體成像，通過多個角度觀察與探測微小血管，從而增加其診斷準確性[13]。但彩色多普勒超聲也存在一定的局限性，針對胎盤前置，其可順著胎盤血管的回聲探測到血管穿透部位，但當胎盤位置在子宮后壁時，由于軟組織的阻擋等因素，其對血流的觀察可受到較大影響[14]。另外，彩色多普勒超聲相較于核磁共振成像技術(shù)具有對胎兒影響小、檢查快速方便、價格低廉等優(yōu)點，可廣泛應(yīng)用于胎盤植入臨床診斷。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)90例疑似胎盤植入產(chǎn)婦，72例為胎盤植入，12例未表現(xiàn)出胎盤植入，彩色多普勒超聲診斷診斷敏感性、準確性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均處于較高水平；彩色多普勒超聲對不同位置胎盤植入的診斷結(jié)果與金標準的一致性Kappa值為較高，一致性較好。結(jié)果提示，在胎盤植入的臨床診斷中，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，對診斷不同位置胎盤植入的診斷效能較高，可有效指導(dǎo)臨床治療。李穎[15]研究中，彩色多普勒超聲診斷胎盤植入與手術(shù)結(jié)果比較，誤診率與誤診率較低，且胎盤植入孕婦胎盤后間隙消失、宮頸膨大、胎盤增厚、子宮肌層<2mm發(fā)生率明顯高于未發(fā)生胎盤植入的孕婦，說明彩色多普勒超聲可有效鑒別胎盤植入，從而有效指導(dǎo)臨床治療，為其提供輔助依據(jù)，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，在胎盤植入的臨床診斷中，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，對診斷不同位置胎盤植入的診斷效能較高，可有效指導(dǎo)臨床治療，臨床應(yīng)對胎盤植人高危人群加強關(guān)注，綜合評估產(chǎn)婦胎盤發(fā)育、位置等情況。