張 歡

(常州市第七人民醫(yī)院普通外科，江蘇 常州 213000)

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改善以及體檢的普及，結(jié)直腸癌的的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，結(jié)直腸癌也是消化道惡心腫瘤的常見(jiàn)病。結(jié)直腸癌發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)通常已屬中晚期，疾病死亡率高[1]。臨床根治結(jié)直腸癌主要以手術(shù)治療為主，主要有傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)雖然技術(shù)成熟，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和成熟，因其治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被用于代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)，在臨床結(jié)直腸癌的手術(shù)治療中，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)得到越來(lái)越多重視和應(yīng)用[2,3]。本文通過(guò)對(duì)我院外科60例直腸癌根治術(shù)患者的相關(guān)資料進(jìn)行研究，討論腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2018-01～2020-06我院收治的60例結(jié)直腸癌患者，按手術(shù)方式不同隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各30例，其中研究組行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)。研究組30例患者中，男14例，女16例，年齡31～73歲，平均(57.37±13.84)歲，按TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期11例；按部位：直腸癌11 例，右半結(jié)腸癌8例，橫結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌8例。對(duì)照組30例患者中，男17例，女13例，年齡28～68歲，平均(56.84±14.93)歲，按TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期13例；按部位：直腸癌12例，右半結(jié)腸癌7例，橫結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌9例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，可以進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷為結(jié)直腸癌，且經(jīng)過(guò)病理檢查確診；(2)患者未進(jìn)行過(guò)放、化療等輔助治療；(3)未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)指征；(4)患者資料完整，本次研究取得患者同意且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、其他部位惡性腫瘤；(2)患者有腹腔手術(shù)史。

1．2 治療方法

研究組行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，在臍兩側(cè)10cm處開(kāi)孔，建立氣腹后，腹腔鏡下觀察病變位置、大小和形態(tài)并決定切除方案。離斷供應(yīng)腫瘤的血管并夾閉，離斷腸系膜根部動(dòng)靜脈并結(jié)扎，切除腸系膜，游離病變組織并提出體外切除，清掃手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)，結(jié)腸癌患者需建立體外消化道，直腸癌患者進(jìn)行吻合器吻合。

對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，根據(jù)腫瘤部位，全麻下于患者中上腹或中下腹正中切口進(jìn)入，暴露手術(shù)區(qū)，探查病情組織周圍情況并行腫瘤切除根治術(shù)，清掃周圍淋巴結(jié)，使用吻合器吻合結(jié)腸斷端，逐層關(guān)閉腹腔并放置引流管。

觀察組全麻后采用四孔法放置套管針，分離膽囊及膽總管后暴露膽囊三角，夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管并游離膽囊，內(nèi)境下切開(kāi)膽總管前壁取石，確認(rèn)膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石后移除膽道鏡，用4-0可吸收縫合線縫合膽管切口，于膽囊近端距膽總管0.5cm處結(jié)扎閉鎖，切除膽囊，取出膽囊后于文氏孔放置引流管。對(duì)照組同觀察組進(jìn)腹、取石、切除并取出膽囊，放置T管，并確認(rèn)T管四周無(wú)漏膽，用4-0可吸收縫合線縫合膽管切口，于文氏孔放置引流管。

1．3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、患者免疫功能指標(biāo)：術(shù)前24h和術(shù)后72h的CD3+T 、CD4+T、CD8+T淋巴細(xì)胞，計(jì)算 CD4+/CD8+比值；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、腸根阻。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異不顯著(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且差異顯著(P<0.05)，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，且差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

2．2 觀察組和對(duì)照組的術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差異均不顯著(P>0.05)，觀察組術(shù)后CD3+、CD4+高于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組術(shù)后CD8+低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組術(shù)后CD4+/CD8+低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后免疫功能(T淋巴細(xì)胞亞群)對(duì)比

組別CD8+ (%)術(shù)前術(shù)后CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后觀察組30.82±4.64 32.21±5.27 1.36±0.41 1.22±0.27對(duì)照組 29.22±3.65 35.92±5.65 1.33±0.38 1.02±0.21 t值1.484-2.6300.2943.202P值 0.1430.0110.7700.002

2．3 觀察組術(shù)后并發(fā)癥2例，低于對(duì)照組6例，但差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n=30,n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌作為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人們的健康和生命，手術(shù)治療是根治結(jié)直腸癌的常見(jiàn)手段，在手術(shù)術(shù)式的選擇上，除了要求完全切除病變組織和清掃周圍淋巴外，如何保證患者免疫功能及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)也是重要考慮因素[4]。T淋巴細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，是反應(yīng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力的重要指標(biāo)，臨床通過(guò)檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+這幾種T淋巴細(xì)胞亞型的含量來(lái)判斷機(jī)體免疫應(yīng)答水平，一般認(rèn)為CD3+、CD4+指標(biāo)降低，CD8+指標(biāo)升高以及CD4+/CD8+下降都不利于腫瘤患者的預(yù)后[5,6]。

本研究顯示，傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)和腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均無(wú)明顯差異(P>0.05)。而術(shù)后3d復(fù)查顯示，兩組患者CD3+、CD4+、較術(shù)前均有不同程度下降，CD8+均有上升，說(shuō)明兩種術(shù)式都對(duì)患者產(chǎn)生一定的手術(shù)創(chuàng)傷，患者的免疫功能受到部分抑制。行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治的觀察組的CD3+、CD4+下降幅度及CD8+的上升幅度均小于行開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的對(duì)照組，且差異顯著(P<0.05)，說(shuō)明相對(duì)于開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者細(xì)胞免疫程度抑制較輕，患者免疫功能下降較少，對(duì)患者機(jī)體損傷較小。在手術(shù)時(shí)間比較上，觀察組所需時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異不顯著，既有研究[7,8]顯示手術(shù)時(shí)間比較上結(jié)論不統(tǒng)一，部分原因是由于術(shù)者手術(shù)流程和熟練度導(dǎo)致；在術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間的比較中，觀察組顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組的手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小、易恢復(fù)；在術(shù)后并發(fā)癥比較中，觀察組出現(xiàn)2例，發(fā)生率6.67%，低于對(duì)照組6例，發(fā)生率20%，其中觀察組未出現(xiàn)切口感染和尿潴留。

通過(guò)對(duì)比可見(jiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)[9，10]：(1)手術(shù)切口小，手中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短；(2)對(duì)患者機(jī)體免疫功能影響較小，應(yīng)激反應(yīng)不強(qiáng)烈；(3)通過(guò)腹腔鏡下操作，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究也存在一些局限，如缺少部分免疫功能指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪數(shù)據(jù)，研究樣本量不足導(dǎo)致并發(fā)癥對(duì)比雖有差異，但還不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上缺陷需要進(jìn)一步研究，使結(jié)論更嚴(yán)謹(jǐn)全面。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)切口小，手中出血量少，手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少，對(duì)患者術(shù)后免疫功能抑制較輕，更利于患者術(shù)后康復(fù)，值得在符合手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者中推廣。