鄧苑玉 林桂梅

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東梅州 514011

腹膜透析（PD）是治療終末期腎病的有效手段，有安全可靠、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，能有效清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物和多余水分[1]。但多數(shù)患者對(duì)PD 知識(shí)缺乏了解，自我管理行為不佳，加之長(zhǎng)時(shí)間PD 治療易造成患者容量超負(fù)荷，引起心力衰竭、高血壓、水腫等癥狀，增加患者心腦血管負(fù)擔(dān)，影響治療效果[2-3]。動(dòng)機(jī)性訪談（MI）以患者為中心，通過(guò)前意向階段、意向階段不同階段訪談，積極激發(fā)、挖掘患者行為改變內(nèi)在動(dòng)機(jī)，幫助患者建立健康行為方式。本研究探討MI 的護(hù)理干預(yù)在PD 患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月～2020年4月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院PD 治療152 例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（76 例）和觀察組（76 例）。觀察組中，男40 例，女36 例；年齡50～72 歲，平均（60.59±3.24）歲；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎31 例，糖尿病腎病20 例，高血壓腎病16 例，其他9 例。對(duì)照組中，男39 例，女37 例；年齡48～72 歲，平均（60.56±3.23）歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎30 例，糖尿病腎病22 例，高血壓腎病17 例，其他7 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《維持性腹膜透析共識(shí)》中PD 治療標(biāo)準(zhǔn)[4]；PD 治療時(shí)間≥3 個(gè)月；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心力衰竭等嚴(yán)重疾病者；伴惡性腫瘤者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無(wú)法交流者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)，發(fā)放透析健康手冊(cè)，口頭講解PD 治療相關(guān)知識(shí)； 透析觀察患者病情變化，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生處理；患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，定期來(lái)院復(fù)診。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施MI 護(hù)理，具體措施如下。①前意向階段：每周一舉辦健康教育講座，采用PPT、視頻方式講解PD 治療原理、目的、注意事項(xiàng)等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)自我管理對(duì)疾病康復(fù)的重要性。②意向階段：家屬對(duì)患者進(jìn)行容量（體重、尿量）監(jiān)測(cè)，全面評(píng)估、分析患者負(fù)面情緒產(chǎn)生原因和影響自我管理的因素，列舉疾病治療成功病例，增強(qiáng)患者治療信心。③準(zhǔn)備階段：患者每日記錄自己的行為和心理改變過(guò)程，與患者探討現(xiàn)存問(wèn)題并制定自我管理計(jì)劃；組織病友交流會(huì)，鼓勵(lì)患者相互討論護(hù)理中遇到的問(wèn)題，邀請(qǐng)自我管理良好患者現(xiàn)身說(shuō)法，分享自我管理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。③行動(dòng)階段：依據(jù)患者文化程度針對(duì)性一對(duì)一健康教育，采用食物模具、圖片等方式講解高磷、高鉀食物種類，耐心解釋飲食控制和液體攝入的必要性，依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、透析情況制訂個(gè)性化飲食方案，以低磷、低脂、富含維生素食物為主，限制水鹽攝入，患者用帶有刻度杯子飲水，保證透析期水分增加≤體重5%； 指導(dǎo)患者依據(jù)自身情況適量慢走、打太極等有氧運(yùn)動(dòng)，患者每日書(shū)寫血透日記，詳細(xì)記錄每日體重、血糖、血壓、進(jìn)食量，及時(shí)解答護(hù)理中遇到的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者依照計(jì)劃繼續(xù)堅(jiān)持，給予患者肯定和支持。⑤維持階段：幫助患者建立個(gè)人檔案，家屬參與患者護(hù)理管理，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、血糖并詳細(xì)記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)；出院前建立微信群，不定時(shí)以圖片、文字方式發(fā)布PD 知識(shí)，每周電話隨訪患者病情恢復(fù)情況，給予針對(duì)性飲食、生活指導(dǎo)。兩組連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)兩組的容量負(fù)荷情況、自我管理能力和健康行為。①容量負(fù)荷。記錄兩組的血壓、體重、24 h 透析液超濾量和尿量。②采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）從自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能等4 個(gè)維度評(píng)估患者自我管理能力，共43 個(gè)條目，采用0～4 分5 級(jí)評(píng)分法，總分172 分，分?jǐn)?shù)高則自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（HPLP-Ⅱ）從壓力管理、人際關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)等6 個(gè)維度評(píng)價(jià)患者健康行為，共52 個(gè)條目，采用1～4 級(jí)評(píng)分法，總分208 分，得分高則健康行為好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后容量控制情況的比較

干預(yù)前兩組的血壓、體重、超濾量、尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的血壓、體重、超濾量、尿量低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的血壓、體重、超濾量、尿量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后容量控制情況的比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后容量控制情況的比較（±s）

組別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 體重（kg） 超濾量（mL） 尿量（mL）對(duì)照組（n=76）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=76）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值145.67±6.73 139.26±6.53 5.959 0.000 91.78±5.03 79.36±3.25 18.080 0.000 67.94±4.33 65.01±3.26 4.713 0.000 798.67±50.64 678.09±45.16 15.493 0.000 918.11±80.19 826.54±60.53 7.946 0.000 t 干預(yù)前兩組比較值P 干預(yù)前兩組比較值t 干預(yù)后兩組比較值P 干預(yù)后兩組比較值143.89±6.70 132.05±5.74 11.699 0.000 1.634 0.104 7.230 0.000 90.57±5.02 72.84±3.65 24.903 0.000 1.484 0.140 11.630 0.000 67.92±4.31 63.32±3.22 7.454 0.000 0.029 0.977 3.216 0.002 796.52±49.65 615.88±45.67 23.344 0.000 0.264 0.792 8.444 0.000 910.57±78.64 738.69±57.28 15.402 0.000 0.585 0.559 9.190 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA、HPLP-Ⅱ評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組的ESCA、HPLP-Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的ESCA、HPLP-Ⅱ評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的ESCA、HPLP-Ⅱ評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA、HPLP-Ⅱ評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后ESCA、HPLP-Ⅱ評(píng)分的比較（分，±s）

組別 ESCA 評(píng)分 HPLP-Ⅱ評(píng)分對(duì)照組（n=76）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=76）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值69.64±5.32 90.18±8.73 17.515 0.000 98.05±10.27 126.84±20.19 11.080 0.000 t 干預(yù)前兩組比較值P 干預(yù)前兩組比較值t 干預(yù)后兩組比較值P 干預(yù)后兩組比較值70.17±5.44 114.68±9.05 36.748 0.000 0.607 0.545 16.986 0.000 100.13±11.35 157.93±22.54 19.967 0.000 1.185 0.238 8.957 0.000

3 討論

PD 患者隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，殘余腎功能和腹膜通透性隨之降低，易導(dǎo)致水鹽平衡紊亂現(xiàn)象發(fā)生，長(zhǎng)期容量超負(fù)荷加大血壓控制難度，易引發(fā)心血管疾病并發(fā)癥，增加患者痛苦，使患者難以維持良好自我護(hù)理能力水平，不利于疾病治療[5-7]。常規(guī)護(hù)理以疾病為中心，護(hù)理人員占主導(dǎo)地位，被動(dòng)遵循醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致患者在疾病護(hù)理作用被弱化，所采取健康教育方式缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)性，整體護(hù)理效果一般。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的血壓、體重、超濾量、尿量低于對(duì)照組，ESCA、HPLP-Ⅱ評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示MI 護(hù)理能改善PD 患者容量負(fù)荷，提高患者自我管理能力和健康行為。張麗英等[8]研究表明，基于MI 護(hù)理應(yīng)用于PD 患者，能改善患者容量負(fù)荷，有效提高自我管理水平，與本研究結(jié)果相似。MI護(hù)理通過(guò)不同階段針對(duì)性訪談去探索患者內(nèi)在，使患者意識(shí)到自身存在問(wèn)題并主動(dòng)改變，前意向階段通過(guò)針對(duì)性健康教育，提高患者對(duì)疾病和PD 治療認(rèn)知，使患者產(chǎn)生改變行為的意愿，樹(shù)立行為改變的信心，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，積極主動(dòng)參與疾病護(hù)理，對(duì)于減少患者不良行為和促進(jìn)健康行為改變有積極意義[9-10]。意向階段和準(zhǔn)備階段通過(guò)深入訪談，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤觀念和護(hù)理行為，提高患者對(duì)自我管理的重視，增強(qiáng)患者控制容量負(fù)荷的動(dòng)機(jī)[11-12]。行動(dòng)階段通過(guò)同伴支持教育、針對(duì)性健康指導(dǎo)措施，能夠幫助PD 患者進(jìn)行容量管理，并及時(shí)肯定患者行為改變的成功，持續(xù)激發(fā)患者改變行為信心，促進(jìn)患者健康行為的建立和保持，而提高患者自我管理能力[13-14]。MI 護(hù)理更符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，建立良好的家庭支持系，能給予患者心理、精神支持，能減輕患者負(fù)性情緒，督促患者行為改變，良好社會(huì)支持有助于促進(jìn)患者身心健康，有助于維持患者容量平衡[15]。

綜上所述，MI 護(hù)理干預(yù)在PD 患者中的應(yīng)用效果良好，能改善患者容量負(fù)荷情況，促進(jìn)自我管理水平提高，改善患者健康行為。