陳秋呂 袁 婷 李 璟 韓 鋼 裴志斐 袁愛華

江西省宜春市第二人民醫(yī)院藥劑科，江西宜春 336000

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣道持續(xù)性受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病[1]，其治療周期長(zhǎng)、起效慢，需要長(zhǎng)期治療以控制病情，穩(wěn)定期的治療對(duì)改善患者的生活質(zhì)量和健康均十分重要[2]。由于大多數(shù)穩(wěn)定期患者是在院外治療，患者的依從性和對(duì)藥物使用的掌握程度對(duì)藥物是否發(fā)揮療效起關(guān)鍵作用，優(yōu)化管理患者的不依從可使慢性阻塞性肺疾病患者最大獲益，但不了解吸入劑治療重要性和相關(guān)知識(shí)的患者人數(shù)較多，并且依從性均較差[3-5]。本研究旨在探討醫(yī)、藥、護(hù)與患者建立微信群進(jìn)行長(zhǎng)期院外隨訪教育對(duì)患者吸入劑使用技術(shù)和用藥依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春市第二人民醫(yī)院2017年10月～2019年10月收治的70 例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②正在使用干粉吸入劑治療；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙、智力障礙及器質(zhì)性精神疾患者；②沒(méi)有或不會(huì)使用智能手機(jī)；③居住地在外地，無(wú)法參與隨訪和門診復(fù)查；④合并其他嚴(yán)重慢性病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（35 例）與研究組（35 例）。對(duì)照組中，男21 例，女14 例；年齡52～65歲，平均（61.21±4.43）歲；病程1～16年，平均（10.38±2.29）年。研究組中，男21 例，女14 例；年齡49～65 歲，平均（59.23±4.54）歲；病程1～15年，平均（10.14±2.18）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料以及研究干預(yù)前兩組吸入技術(shù)、用藥依從性、肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，此次研究經(jīng)宜春市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，常規(guī)使用干粉吸入劑治療，噻托溴銨吸入粉霧劑（南昌弘益藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：191046，規(guī)格：18 μg×30 粒），18 μg/次，1 次/d； 富馬酸福莫特羅粉吸入劑 （正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190416，規(guī)格：12 μg×30 粒），12～24 μg/次，1 次或2 次/d； 沙美特羅替卡松粉吸入劑[葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：GG2H，規(guī)格：50 μg∶500 μg×60 吸]，每次1 吸，2 次/d；布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑（Ⅱ）[阿斯利康（無(wú)錫）貿(mào)易有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：PGAU，規(guī)格：320 μg∶9.0 μg×60 吸]，每次1 吸，2 次/d。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組由臨床藥師給予常規(guī)院內(nèi)用藥教育，即對(duì)患者進(jìn)行吸入劑使用技術(shù)指導(dǎo)并演示，使患者能熟練操作。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上與醫(yī)、藥、護(hù)建立微信群，每天發(fā)放健康教育相關(guān)知識(shí)至少1 條，用藥提醒3 條，以文字形式發(fā)送，具體內(nèi)容如下。①慢性阻塞性肺疾病的病因、治療方法；②慢性阻塞性肺疾病常見藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、服用時(shí)間、安全性等相關(guān)知識(shí)；③少食多餐，高蛋白、高纖維飲食，如瘦肉、魚肉、雞蛋、水果；④戒煙，運(yùn)動(dòng)、肺康復(fù)訓(xùn)練方法、自我監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及重要性；⑤接種流感疫苗與肺炎疫苗的益處等。吸入劑使用技術(shù)每月發(fā)放1 次，以視頻形式發(fā)放。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的吸入劑技術(shù)得分、用藥依從性、肺功能指標(biāo)、口腔念珠菌感染率，具體如下。

1.3.1 吸入劑技術(shù)得分 通過(guò)“七步給藥法”調(diào)查患者的吸入劑技術(shù)得分，比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后兩組的吸入劑使用技術(shù)得分?！捌卟浇o藥法”分別為準(zhǔn)備、啟動(dòng)、呼氣、咬住、吸氣、屏氣、結(jié)束或（和）重復(fù)，每個(gè)步驟操作正確得1 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的吸入劑使用技術(shù)愈好。

1.3.2 用藥依從性 參照Morisky 用藥依從性問(wèn)卷表對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后的依從性進(jìn)行評(píng)估比較，問(wèn)卷內(nèi)容如下。①您是否有時(shí)忘記用藥？②在過(guò)去的2 周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？ ③治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？ ④當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？⑤昨天您服藥了嗎？⑥當(dāng)您覺(jué)得自己慢性阻塞性肺疾病癥狀已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過(guò)服藥？⑦您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？⑧您覺(jué)得要記住按時(shí)按量服藥很困難嗎？①～⑦題的備選答案為“是”“否”，答“是”記0 分，“否”記1 分；其中⑤題答“是”記1 分，“否”記0 分；⑧題備選答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“所有時(shí)間”，分別記1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分。滿分為8 分，得分＜6 分為依從性差，得分6～8 分為依從性中等，得分8 分為依從性好。

1.3.3 肺功能指標(biāo) 記錄并比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后的肺功能指標(biāo)，即第1 秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1%）。

1.3.4 口腔念珠菌感染率 記錄并比較兩組干預(yù)3、6個(gè)月后的口腔念珠菌感染率，計(jì)算公式為累計(jì)發(fā)生口腔念珠菌感染人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)性，則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吸入劑使用技術(shù)得分的比較

兩組干預(yù)前的吸入劑使用技術(shù)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)后的吸入劑使用技術(shù)得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者干預(yù)后的吸入劑使用技術(shù)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后吸入劑使用技術(shù)得分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后吸入劑使用技術(shù)得分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值35 35 2.74±0.44 2.77±0.69 0.068 0.945 5.80±0.83 4.14±0.94 5.753＜0.001 5.248 4.707＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性比較

兩組患者干預(yù)前的用藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)后的用藥依從性高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者干預(yù)后的用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值35 35 3.95±1.05 3.96±0.99 0.064 0.949 6.25±1.33 5.01±1.61 3.370 0.001 13.749 4.565＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)FEV1%的比較

兩組患者干預(yù)前的肺功能指標(biāo)FEV1%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)后的肺功能指標(biāo)FEV1%高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者干預(yù)后的肺功能指標(biāo)FEV1%高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后肺功能FEV1%的比較（%，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后肺功能FEV1%的比較（%，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值35 35 54±4 54±5 0.158 0.875 61±4 56±4 5.022＜0.001 11.068 2.203＜0.001 0.028

2.4 兩組患者干預(yù)3、6 個(gè)月后口腔念珠菌感染率的比較

兩組患者干預(yù)3 個(gè)月后的口腔念珠菌感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組干預(yù)6 個(gè)月后的口腔念珠菌感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預(yù)3、6 個(gè)月后口腔念珠菌感染率的比較[n（%）]

3 討論

吸入治療是慢性阻塞性肺疾病的重要治療方案之一，吸入技術(shù)好的患者疾病得以控制的概率是吸入技術(shù)差者的5.3 倍[6]。國(guó)內(nèi)的研究顯示，臨床藥師指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病患者吸入性藥物使用可提高治療效果[7-9]。本研究?jī)山M患者均進(jìn)行組內(nèi)干預(yù)前后的吸入劑使用技術(shù)得分、用藥依從性、肺功能指標(biāo)FEV1%比較，結(jié)果顯示干預(yù)后三項(xiàng)指標(biāo)高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

Takaku 等[10]的研究顯示，要達(dá)到較好的吸入技術(shù)至少需要3 次的教育指導(dǎo)，并且一旦獲得好的吸入技術(shù)還需要定期反饋與指導(dǎo)。因此，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行用藥教育需要注重長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中的不斷重復(fù)用藥教育。近年來(lái)，隨著科技信息技術(shù)的不斷發(fā)展，利用現(xiàn)代信息技術(shù)滿足人們的個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)需求已成為廣大醫(yī)院藥師的重要職責(zé)，不同醫(yī)院均利用現(xiàn)代化科技信息技術(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行吸入劑院外用藥教育，均取得很好的臨床效果[5，11-15]。為此，我院以使用微信群定期教育作為切入點(diǎn)，探討藥學(xué)服務(wù)的新模式。

本研究有4 個(gè)優(yōu)點(diǎn)，具體如下。①微信群中有醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士組成的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，可提供專業(yè)、全面的健康教育、用藥教育，患者能全方面了解慢性阻塞性肺疾病的危害和治療的重要性；②利用微信平臺(tái)的微信群，用通谷易懂的語(yǔ)言向患者定時(shí)發(fā)送治療慢性阻塞性肺疾病疾病知識(shí)、常見藥物使用相關(guān)知識(shí)、吸入劑使用技術(shù)視頻以及自我監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及重要性，患者可進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，提高自我管理意識(shí)；③微信群可提供實(shí)時(shí)咨詢服務(wù)，患者若有疑問(wèn)可隨時(shí)提問(wèn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員及時(shí)答疑；④微信群發(fā)出的健康教育知識(shí)、吸入操作視頻，患者可轉(zhuǎn)發(fā)給其他未入群的病友，通過(guò)病友之間分享經(jīng)驗(yàn)、互相激勵(lì)，提高自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后研究組患者的吸入劑使用技術(shù)得分、用藥依從性、肺功能指標(biāo)（FEV%）均高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組干預(yù)3 個(gè)月后的口腔念珠菌感染率為5.7%，與對(duì)照組的8.6%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)6 個(gè)月后的口腔念珠菌感染率為8.6%，低于對(duì)照組的31.4%（P＜0.05）?？谇荒钪榫腥景l(fā)生的主要原因是吸入劑使用方法不正確、不漱口或漱口不到位。此外，未進(jìn)行院外重復(fù)的用藥教育和健康知識(shí)宣教，多數(shù)患者對(duì)吸入劑的使用方法出現(xiàn)記憶不清或不重視吸入劑的治療，從而增加了不良反應(yīng)的發(fā)生。

同時(shí)，本研究還存在一些不足之處，發(fā)送健康教育內(nèi)容多為文字形式，內(nèi)容較枯燥，不容易引起患者的閱讀興趣；每月發(fā)送的吸用劑使用技術(shù)視頻，患者是否認(rèn)真學(xué)習(xí)并自我校驗(yàn)得不到及時(shí)驗(yàn)證；微信群眾多，用藥提醒患者并不能及時(shí)回復(fù)執(zhí)行情況。另外，本研究時(shí)間較短，對(duì)患者的跟蹤觀察具有一定的局限性。

目前，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)模式，充分利用信息技術(shù)推進(jìn)慢病管理新模式，降低疾病負(fù)擔(dān)，保障人民健康是今后工作的重點(diǎn)，后續(xù)需要研究的問(wèn)題是針對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的病情特點(diǎn)（病情反復(fù)、長(zhǎng)期用藥），探索全程藥學(xué)服務(wù)模式，使慢性阻塞性肺疾病患者能享受到個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)，改善臨床治療效果，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過(guò)建立醫(yī)、藥、護(hù)、患微信群，定期發(fā)放健康教育相關(guān)知識(shí)和各種吸入劑使用方法，可提高患者吸入劑使用技術(shù)和用藥依從性，值得在臨床中進(jìn)一步探討和推廣。