蔣 璐

遼寧省本溪市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧本溪 117000

產(chǎn)后出血是臨床上常見的產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥，其主要是指胎兒于成功分娩后24 h 之內，通過陰道分娩的產(chǎn)婦其出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦出血量超過1000 mL。軟產(chǎn)道裂傷、宮縮乏力等是臨床上常見的誘發(fā)因素，可造成產(chǎn)婦循環(huán)血容量不足，組織器官缺血、缺氧，進而危脅產(chǎn)婦生命安全[1]。此外產(chǎn)后出血可導致產(chǎn)婦自身應激反應的發(fā)生，提高全身炎癥因子水平，進而破壞機體的免疫細胞，延緩產(chǎn)后康復進程。馬來酸麥角新堿是臨床上常用的促進子宮收縮藥物，其可作用于子宮平滑肌，利于子宮平滑肌的強直收縮，并對胎盤種植處的子宮肌內血管起到壓迫作用，進而起到止血的作用[2]。米索前列醇為前列腺素E衍生物，可提高子宮張力和宮內壓，并對宮頸內的纖維組織起到軟化作用，同時改善子宮收縮頻率及幅度，止血效果較為理想[3]。本研究通過分析米索前列醇聯(lián)合馬來酸麥角新堿對產(chǎn)后出血患者凝血功能及應激反應的影響，明確兩者的應用價值從而為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月～2020年2月本溪市第三人民醫(yī)院收治的80 例產(chǎn)后出血患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為對照組（40 例）和觀察組（40例）。對照組患者，年齡22～34 歲，平均（26.18±3.03）歲；孕次1～3 次，平均（1.83±0.51）次；孕齡37～40 周，平均（38.74±0.65）周；生產(chǎn)方式：自然分娩22 例，剖宮產(chǎn)18 例。觀察組患者，年齡21～34 歲，平均（26.05±3.58）歲；孕次1～3 次，平均（1.86±0.50）次；孕齡37～41 周，平均（39.03±0.72）周；生產(chǎn)方式：自然分娩24 例，剖宮產(chǎn)16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）》[4]相關診斷標準；②患者臨床資料完善；③積極配合臨床治療；④對研究所用藥物無過敏反應者。排除標準：①有精神疾病者；②合并高血壓、糖尿病者；③重要臟器功能障礙者；④由于凝血功能異常、軟產(chǎn)道受損、胎盤等原因引發(fā)的產(chǎn)后出血者；⑤存在前置胎盤或胎盤粘連需要實施人工剝離者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療：①按摩子宮，積極補充血容量；②口服阿莫西林膠囊（哈藥集團制藥總廠，生產(chǎn)批號：180301、190202，規(guī)格：0.25 g/粒）0.5 g/次，3 次/d。③口服米索前列醇片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，生產(chǎn)批號：180301、190403，規(guī)格：0.2 mg/片）0.6 mg。

觀察組在對照組基礎上加用馬來酸麥角新堿，肌內注射馬來酸麥角新堿注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：180404、190603，規(guī)格：1 mL∶0.2 mg）0.2 mg，必要時可2～4 h 重復注射1 次，最多5 次。

1.3 觀察指標及評價標準

凝血功能及應激反應評估時間為治療前、治療24 h 后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，分成2 份，靜置離心，取上層血清，備用。

①凝血功能：采用BS-490 全自動凝血分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）測定D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）水平。②應激反應：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定去甲腎上腺素（NE）和丙二醛（MDA）水平。③出血情況：記錄患者用藥后2、24 h 的出血情況，所有患者均予以會陰墊，稱量其使用前后的重量，兩者之差即為血液重量，根據(jù)1 mL=1.05 g 計算出血量。④不良反應主要為胃腸道反應、血壓增高、面部潮紅、胸悶等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的凝血功能指標比較

兩組治療前的凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組D-D、APTT、PT 水平均低于治療前，且觀察組D-D、APTT、PT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后凝血功能指標的比較（±s）

表1 兩組治療前后凝血功能指標的比較（±s）

組別 D-D（mg/L） APTT（s） PT（s）對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值3.66±0.25 2.32±0.19 26.990 0.000 36.43±3.08 34.56±2.44 3.010 0.004 14.54±1.10 13.56±0.66 4.832 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值3.72±0.24 1.59±0.12 50.205 0.000 1.095 0.277 20.545 0.000 36.50±3.11 32.14±1.02 8.425 0.000 0.101 0.920 8.179 0.000 14.52±1.08 12.44±0.24 11.891 0.000 0.082 0.935 10.086 0.000

2.2 兩組治療前后的應激反應指標比較

兩組治療前的應激反應指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組NE、MDA 水平均低于治療前，且觀察組NE、MDA 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后的應激反應指標比較（±s）

表2 兩組治療前后的應激反應指標比較（±s）

組別 NE（ng/mL） MDA（μmol/L）對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值218.52±27.61 161.23±20.40 10.555 0.000 13.28±1.84 8.69±1.16 13.346 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值216.81±29.42 129.63±16.51 16.344 0.000 0.268 0.789 7.615 0.000 13.31±1.79 4.17±0.93 28.657 0.000 0.073 0.094 19.228 0.000

2.3 兩組用藥后不同時間出血情況的比較

兩組用藥后24 h 的出血量少于用藥后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組用藥后2、24 h 的出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組用藥后不同時間出血情況的比較（mL，±s）

表3 兩組用藥后不同時間出血情況的比較（mL，±s）

組別 用藥后2 h 用藥后24 h t 值 P 值對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值195.31±9.08 114.26±8.45 41.327 0.000 143.97±6.32 80.16±5.78 47.121 0.000 29.351 21.066 0.000 0.000

2.4 兩組不良反應總發(fā)生率的比較

兩組的不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是導致我國產(chǎn)婦死亡的主要原因，其誘發(fā)因素較多，其中宮縮乏力是主要因素，占所有產(chǎn)后出血患者的70%以上，正常情況下，胎兒成功分娩后，子宮肌纖維可對子宮內分布的血管進行有效的壓迫，而當患者存在宮縮乏力現(xiàn)象時，子宮肌纖維無法對血管形成壓迫，最終導致出血的產(chǎn)生，若治療不及時，造成患者昏迷甚至器官衰竭，將直接威脅其生命安全[5]?？s宮素為既往臨床用來催產(chǎn)、引產(chǎn)及產(chǎn)后止血的一線藥物，能通過作用于子宮平滑肌，使其產(chǎn)生節(jié)律性收縮，提升子宮張力[6]。但該藥半衰期短，藥效維持時間不長，繼續(xù)增加劑量不僅不能起到更強的促進子宮收縮作用，反而會加大水中毒等毒副反應發(fā)生風險，故尋找一種安全有效的治療方式尤為重要[7-8]。

凝血功能是臨床上對于出血性疾病嚴重程度的判定指標之一，其中D-D 可評估血栓繼發(fā)性纖溶狀態(tài)，APTT 可較好的反映機體內源性凝血功能有無異?，F(xiàn)象，而PT 是反映外源性凝血功能的指標。本研究結果顯示，治療后，觀察組D-D、PT、APTT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組NE、MDA 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 兩組用藥后24 h 的出血量少于用藥后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組用藥后2、24 h 的出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示米索前列醇聯(lián)合馬來酸麥角新堿能夠抑制產(chǎn)后出血患者應激反應，改善其凝血功能，同時降低產(chǎn)后出血量，但對于用藥后的不良反應影響較小。分析其原因：馬來酸麥角新堿屬于半合成的麥角新堿，其藥品結構穩(wěn)定，作用強而持久且利于吸收，能夠興奮子宮平滑肌，促進其收縮，壓迫血管，從而起到止血效果；此外該藥通過肌內注射，可立即發(fā)揮藥物作用，且時間約為45 min，節(jié)律性收縮維持時間為3 h[9-10]。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，出血對產(chǎn)婦而言是強烈的應激源，可使產(chǎn)婦處于應激狀態(tài)，而持續(xù)存在的應激會刺激交感神經(jīng)，提升其活性，同時促進腎上腺髓質分泌NE，對產(chǎn)婦產(chǎn)生消極作用，抑制其活動能力。臨床上廣泛用米索前列醇治療宮縮乏力，具有前列腺素作用，不需要冷藏、保質期較長。與縮宮素比較，該藥藥性溫和半衰期長、吸收快、見效快，患者服用后，可被宮腔吸收，轉化為血漿活性代謝物米索前列醇酸，通過調節(jié)鈣離子濃度，提高宮內壓和子宮張力，繼而促進宮腔內損血管及開放血竇迅速閉合，從而有效止血，改善凝血功能[12-15]。與馬來酸麥角新堿聯(lián)合應用，可產(chǎn)生協(xié)同效果，利于減輕產(chǎn)婦出血癥狀，抑制應激反應，促進其恢復[16-18]。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合馬來酸麥角新堿可有效改善產(chǎn)后出血患者凝血功能，抑制機體應激反應，減少產(chǎn)后出血，同時不提高不良反應發(fā)生的風險，安全性較高。