周鴻杰 王柳娟 杜酉寅 陳鋒順

1.廣東省惠州市第一婦幼保健院綜合外科，廣東惠州 516000；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東惠州 516000

腹股溝疝是臨床常見病，多發(fā)于小兒，且發(fā)病率較高，可分為直疝及斜疝，其中以斜疝較為多見[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)腹股溝斜疝在小兒中的發(fā)病率在1%~5%，多見于男性，且自愈的可能性較小[2]。小兒腹股溝疝的常用治療方式是手術(shù)，而開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)是臨床治療該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，操作簡單，復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用廣泛[3]。近年來腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在臨床逐漸應(yīng)用，并取得一定的臨床效果，但關(guān)于其對患兒睪丸發(fā)育的影響暫無定論，并有部分患兒家屬對腹腔鏡術(shù)式的安全性存在顧慮，影響該治療方式在基層醫(yī)院的推廣[4-5]。本研究旨在比較腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與開放術(shù)式對小兒腹股溝斜疝術(shù)后睪丸發(fā)育情況及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月~2018年12月惠州市第一婦幼保健院收治的300 例腹股溝斜疝患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（150 例）與觀察組（150 例）。所有患兒均為男性。對照組中，年齡6 個(gè)月~3 歲，平均（1.82±0.23）歲；發(fā)病位置：左側(cè)65 例，右側(cè)85 例。觀察組中，年齡5 個(gè)月~3 歲，平均（1.83±0.26）歲；發(fā)病位置：左側(cè)68 例，右側(cè)82 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)惠州市第一婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超或CT 檢查確診；②原發(fā)單側(cè)斜疝；③知情同意書由監(jiān)護(hù)人自愿簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌；②肝腎功能障礙；③伴有免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

對照組采用開放術(shù)式。插管全身麻醉，于患兒腹股溝區(qū)做2 cm 腹紋切口，逐層切開，解剖腹股溝管，切開提睪肌，在精索前內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)疝囊并橫斷。游離近端疝囊直到腹膜外脂肪暴露，對疝囊頸結(jié)扎、縫扎，距結(jié)扎線0.5 cm 處將疝囊頸部切斷，曠置遠(yuǎn)端疝囊，復(fù)位精索、睪丸，將切口關(guān)閉。

觀察組采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。氣管插管全麻，取頭低腳高位，在臍上做0.5 cm 切口，將5 mm Trocar 置入，建立氣腹，腹壓維持在6~8 mmHg，將5 mm Trocar 置入，對雙側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行探查，在內(nèi)環(huán)口體表投影處做1~2 mm 切口，經(jīng)此切口采用疝針，疝針帶不可吸收結(jié)扎線進(jìn)行穿刺，經(jīng)肌肉與腹外斜肌腱膜直至腹膜外，不刺穿腹膜，疝針在內(nèi)環(huán)口周圍環(huán)繞縫合外側(cè)半周，留置縫合線在腹膜外，疝針退至腹膜外后再同法縫合內(nèi)側(cè)半周，游離并避免損傷精索血管及輸精管，用疝針將不可吸收線腹膜外一端勾出體外并形成荷包，助手對疝囊進(jìn)行擠壓，在內(nèi)環(huán)口體表投影處切口處收緊荷包并結(jié)扎，埋入皮下，術(shù)中注意對輸精管及精索進(jìn)行辨認(rèn)，避免出現(xiàn)誤扎，避免精索血管及輸精管成角。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組臨床指標(biāo)，包括住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較兩組手術(shù)前后睪丸發(fā)育情況，分別在術(shù)前及術(shù)后18 個(gè)月采用彩色超聲測量患側(cè)與健側(cè)睪丸，按照橢圓體積計(jì)算公式：睪丸體積=0.532×長徑×橫徑×前后徑最大值。③術(shù)后隨訪18 個(gè)月比較兩組并發(fā)癥（陰囊水腫、睪丸萎縮、患側(cè)精索靜脈曲張）發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用高于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院費(fèi)用（元）住院時(shí)（d）對照組（n=150）觀察組（n=150）t 值P 值25.73±4.89 15.72±2.61 22.118 0.000 5.31±1.82 2.26±0.43 19.975 0.000 6058.29±362.79 7300.79±285.28 32.972 0.000 2.97±0.2.37±0.8.523 0.000間68 53

2.2 兩組患兒手術(shù)前后睪丸體積的比較

術(shù)前兩組的患側(cè)、健側(cè)睪丸體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組健側(cè)睪丸體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組患側(cè)睪丸體積大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組患側(cè)與健側(cè)睪丸體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒手術(shù)前后睪丸體積的比較（cm3，±s）

表2 兩組患兒手術(shù)前后睪丸體積的比較（cm3，±s）

與對照組術(shù)后同側(cè)比較，aP＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值對照組（n=150）患側(cè)健側(cè)t 值P 值觀察組（n=150）患側(cè)健側(cè)t 值P 值2.68±0.61 2.75±0.63 0.978 0.329 2.11±0.50 2.81±0.55 11.534 0.000 10.270 1.020 0.000 0.000 2.68±0.58 2.74±0.57 0.904 0.367 2.64±0.65a 2.75±0.57 1.983 0.048 0.562 0.152 0.574 0.879

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后兩組的陰囊水腫、睪丸萎縮、患側(cè)精索靜脈曲張發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

先天性鞘狀突閉鎖不全或未閉是導(dǎo)致小兒腹股溝疝發(fā)生的主要原因，主要伴有腹壁肌肉發(fā)育薄弱或常有咳嗽、排便困難及哭鬧等，腹內(nèi)壓升高，使腹股溝斜疝發(fā)生[6-7]。與成人腹股溝斜疝不同的是，小兒腹股溝疝多為鞘突閉合所致，無局部肌無力。因此，疝囊高位結(jié)扎可以達(dá)到根治的目的，臨床效果較為滿意[8]。以往臨床多采用開放術(shù)式進(jìn)行治療，其中經(jīng)腹股溝區(qū)皮紋橫切口高位結(jié)扎疝囊是臨床標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但手術(shù)中需解剖小兒腹股溝管，分離時(shí)易造成提睪肌損傷，且在術(shù)后易出現(xiàn)水腫，同時(shí)，在手術(shù)過程中容易誤傷或結(jié)扎輸精管，對兒童睪丸發(fā)育有不同程度的影響[9-10]。因此，在開放手術(shù)中，如疝囊壁又大又薄，易在術(shù)中出現(xiàn)撕裂的情況，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比對照組短，住院費(fèi)用比對照組高，術(shù)中出血量比對照組少，術(shù)后觀察組患側(cè)睪丸體積大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后健側(cè)睪丸體積、觀察組術(shù)后患側(cè)與健側(cè)睪丸體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組陰囊水腫睪丸萎縮、患側(cè)精索靜脈曲張及復(fù)發(fā)率均略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，小兒腹股溝斜疝患者采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患兒術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)少，不會對患兒的睪丸發(fā)育造成影響。傳統(tǒng)開放術(shù)式多采用2 cm 小切口，外環(huán)口顯露效果較差，分離組織及尋找疝囊較為困難，且部分疝囊壁薄弱患兒易出現(xiàn)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致初學(xué)者不易找到疝囊及副損傷，在一定程度上延長手術(shù)時(shí)間[12]。而腹腔鏡技術(shù)在1992年由Easter 用于腹股溝斜疝的治療中，其創(chuàng)傷小，操作較為精細(xì)，腹腔鏡通過內(nèi)環(huán)口或臍環(huán)置入，探查無癥狀內(nèi)環(huán)口閉合情況，通過腹膜，可以清楚地辨認(rèn)出腹膜下白色的輸精管，還可以清楚地看到內(nèi)環(huán)口的輸精管及周圍的精索和血管。在腹膜下，針頭不會影響腹壁下的血管、輸精管、精索、腹股溝神經(jīng)，避免手術(shù)解剖引起的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷較小，避免對睪丸發(fā)育造成影響[13]。相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)無需對腹股溝管進(jìn)行解剖，避免對輸精管造成損傷，減少陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)；且腹腔鏡下進(jìn)行操作，手術(shù)直達(dá)內(nèi)環(huán)口，有效縮短手術(shù)時(shí)間[14]。而在腹腔鏡下如發(fā)現(xiàn)疝囊粘連或腹膜松軟折疊，在分離輸精管困難時(shí)可采用輔助鉗進(jìn)行分離，如無法保證安全分離，可改行開放手術(shù)。且潛行環(huán)周對內(nèi)環(huán)口腹膜進(jìn)行縫扎，兩次進(jìn)針在同一位置，有效對疝囊完整結(jié)扎，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生[15]。但鑒于本研究屬于單中心樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)大樣本，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對小兒腹部溝疝的效果。

綜上所述，與開放術(shù)式相比，小兒腹股溝斜疝患者采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的創(chuàng)傷較小，利于患兒術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)少，不會對患兒的睪丸發(fā)育造成影響，具有臨床推廣價(jià)值。