李春玲 廖春蓮 羅 帷

江西省人民醫(yī)院手術室，江西南昌 330006

社會的不斷進步促使腹腔鏡技術普及，二氧化碳氣腹對患者所產(chǎn)生的各種心理生理學改變也吸引了廣大學者的眼球。腹腔鏡手術雖然對腹腔臟器暴露少，但許多研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術相比，兩者手術術后低體溫的發(fā)生率并無明顯差異[1-2]。另有研究表明，全麻腹腔鏡手術會導致患者體溫過低，其原因主要與全身麻醉使用的藥物擴張血管，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞、肌松藥引起肌肉產(chǎn)熱功能喪失、手術野的身體暴露、患者自身調(diào)節(jié)能力差或者皮下脂肪少、冷液體沖洗或冷液體及庫存血未經(jīng)加溫輸入體內(nèi)等有關，除此之外，還與二氧化碳氣腹有關[3]。當從壓力泵輸出轉為低壓二氧化碳持續(xù)灌注入腹腔時，患者中心體溫會逐漸下降，手術時間越長，患者出現(xiàn)低體溫的情況越明顯。本研究通過比對分析的方式為實施腹腔鏡下肝葉切除術患者創(chuàng)建最佳氣腹，旨在探究加溫二氧化碳氣腹對腹腔鏡下肝葉切除術中患者體溫及出血量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年5月江西省人民醫(yī)院收治的30 例進行腹腔鏡肝葉切除術的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲）體重（kg）身高（cm）手術時間（h）術中輸液量（mL）實驗組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值40.7±8.3 45.4±9.6 1.434 0.163 60.7±8.35 62.6±6.55 0.693 0.494 164.76±7.42 160.46±5.33 1.823 0.079 4.0±0.9 4.6±0.8 1.930 0.064 3482±452 3255±550 1.235 0.227

納入標準：①神志清楚，依從性良好；②術前確診為肝癌，且符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]，決定采用腹腔鏡肝葉切除手術；③該患者和（或）家屬已知曉研究的流程，自愿簽署知情同意書。排除標準：①認知、理解等障礙；②合并心理疾患、肝腎功能不全等疾?。虎垩芯窟^程中因自身原因而主動退出。

1.2 方法

將手術室溫度控制在23～25℃，相對濕度40%～60%。所有患者均在全麻氣管插管下行腹腔鏡肝葉切除手術。術前使用測溫導尿管導尿，測溫線與術中監(jiān)護儀連接。術中使用二氧化碳氣腹時，二氧化碳流量5 L/min，氣腹壓力10～12 mmHg。手術時間均控制在3 h 內(nèi)完成。

兩組患者采用不同氣腹。實驗組患者采用加溫二氧化碳氣腹：購置的加溫裝置持續(xù)加溫，保持進入腹腔的二氧化碳的溫度在37℃；對照組采用常溫二氧化碳氣腹：進入腹腔的二氧化碳溫度為20℃。

1.3 觀察指標及評價標準

①體溫變化、出血量：氣腹前、氣腹后的0.5、1、2、3 h，術后放氣后5 min，術后0.5、1 h 記錄患者體溫。手術結束后記錄術中出血量。

②并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，包括低體溫、寒戰(zhàn)、術后感染等。并發(fā)癥總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征的比較

兩組患者氣腹前，氣腹后3 h、術后0.5、1 h 體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組氣腹后0.5、1、2 h，放氣后5 min，術后1 h 體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組術中出血量少于對照組出血量，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者生命體征的比較（±s）

表2 兩組患者生命體征的比較（±s）

與本組氣腹后0.5 h 比較，*P＜0.05；與本組放氣后5 min 比較，#P＜0.05

體溫（℃）氣腹前 氣腹后0.5 h 氣腹后1 h 氣腹后2 h 氣腹后3 h 放氣后5 min 術后0.5 h 術后1 h組別 術中出血量（mL)實驗組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值36.55±0.52 36.23±0.52 1.685 0.103 35.84±1.03 34.10±1.62 3.510 0.002 36.55±0.52*34.38±0.85 8.434 0.000 36.45±0.17*34.42±0.33 21.180 0.000 36.32±0.14 36.55±0.42*2.012 0.054 36.33±0.10 36.25±0.05 2.771 0.010 36.15±0.72 36.38±0.29 1.148 0.261 37.13±0.52#36.82±0.63#1.470 0.153 152.38±35.3 179.58±28.3 2.328 0.027

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國環(huán)境、飲食結構及生活習慣的改變，肝癌患病數(shù)量明顯增多，并且給我國居民機體健康安全帶來極大不利影響，加重家庭及社會負擔。外科手術，是目前臨床用于治療肝癌的首選方法，延緩病情進展，改善臨床結局，延長生存期限。當前，腹腔鏡已然成為現(xiàn)代社會針對疾病診斷與治療不可或缺的一種必備技術[5]。近些年，腹腔鏡技術因符合微創(chuàng)理念而成功替代了傳統(tǒng)術式在肝癌治療中的地位。值得注意的是，腹腔鏡手術的開展，除了配備的投屏及攝像系統(tǒng)、光源及器械進行操作外，術中建立二氧化碳氣腹是手術視野及操作空間建立的必然條件[6-7]。二氧化碳氣體因無色無味、價格低廉、可燃性低、不易形成氣栓、易溶解等優(yōu)勢在臨床廣泛應用。術中二氧化碳氣腹的建立具有多種作用，如保持清晰手術視野，促進手術的順利進行；適宜壓力的二氧化碳氣腹可確保手術安全等[8-9]。有研究顯示，術中建立二氧化碳氣腹可損傷腹膜間細胞結構，影響代謝及腹腔免疫功能[10]，并且腹腔鏡手術患者的各項凝血指標異常改變皆會受氣腹、體位及內(nèi)分泌等多種因素的影響[11]。術中低體溫可導致血小板功能降低、凝聚功能受損、降低凝血物質活性，激活纖溶系統(tǒng)，明顯增加術中失血量[12]。

目前，針對全身麻醉的患者術中體溫保護越來越重視，在腹腔鏡手術中除了常規(guī)保溫毯覆蓋、術中輸液、輸血及沖洗液加溫外，加溫二氧化碳也在必備措施內(nèi)，通過這些保護措施，有效的減少圍術期低體溫、寒戰(zhàn)、術中出血量增加及術后感染等并發(fā)癥?；颊咴陂L時間的低溫情況下，體溫調(diào)節(jié)中樞在麻醉藥物逐漸減弱后慢慢恢復，以身體寒戰(zhàn)作為機體產(chǎn)熱的主要方式[13]。李欣[14]選擇腹腔鏡手術患者開展研究，對其加溫二氧化碳氣腹機的臨床應用效果予以分析，其指出加溫二氧化碳氣腹可以幫助患者維持圍術期體溫，并能將寒戰(zhàn)發(fā)生率降低。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，手術過程中需要創(chuàng)建二氧化碳氣腹，為患者提供清晰的術野和器械操作空間。二氧化碳氣體由于易溶于水、價格低廉、無色無味等優(yōu)勢被廣泛的應用到臨床上。腹腔鏡術中所采用的二氧化碳氣體是一種干冷的氣體，隨著手術時間的不斷延長，會使得實施腹腔鏡手術患者體溫不斷下降，若是頻繁且持續(xù)的予以患者不加溫的二氧化碳氣體交換會導致機體的熱量喪失，從而導致患者體溫降低。李欣[14]通過實踐得出，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為4.76%，低于對照組的30.92%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），和本研究結果一致。陳懷穎[15]選擇腹腔鏡子宮手術患者為例，分析氣腹機常規(guī)處理以建立氣腹、加溫二氧化碳建立氣腹的效果差異經(jīng)實踐得出干預組患者術中出血量為（10.22±2.89）mL，少于對照組的（13.45±3.21）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組患者建立氣腹60 min、關閉氣腹時，體溫為（36.76±0.09）℃、（36.65±0.14）℃，高于對照組的（36.33±0.11）℃、（36.02±0.08）℃，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究中，兩組患者氣腹前，氣腹后3 h，術后0.5、1 h 體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組氣腹后0.5、1、2 h，放氣后5 min，術后1 h 體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？赡芘c以下原因有關：①術中患者體溫降低的發(fā)生和術中失血量有關，一旦發(fā)生低體溫，便會引起患者凝血功能障礙，增加失血量。所以，借助加溫氣腹的建立可有效減少患者機體熱量的發(fā)散，從而維持患者正常的凝血系統(tǒng)功能，減少術中出血量。②正常情況下，手術開始40 min 后機體熱量便開始損失，加上一定量液體已靜脈滴注至患者體內(nèi)，直接加重體溫下降速度。而加溫氣腹則可以通過加溫的二氧化碳屬輸注保護，減緩體溫下降速度。③寒戰(zhàn)的發(fā)生統(tǒng)一加重機體耗氧量，誘發(fā)心機血缺、血壓一次性過高等異常表現(xiàn)。而加溫氣腹處理則可以有效避免上述問題的出現(xiàn)。④隨著體溫的降低，容易減少患者外周血淋巴細胞計數(shù)，損害T 淋巴細胞功能及抑制B淋巴細胞增殖，進而增加術后感染風險，甚至造成患者術后清醒的延遲。而加溫氣腹能夠避免體溫下降，保護核心體溫，降低寒戰(zhàn)、術后感染概率。

綜上所述，對腹腔鏡下肝葉切除術的患者采用加溫二氧化碳氣腹，對幫助患者改善體溫，減少術中出血量及不良反應具有重要意義。