金智一

遼寧省本溪市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧本溪 117000

妊娠期糖尿病（GDM）多發(fā)于肥胖、超重患者，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，GDM 早期并無明顯癥狀，部分患者偶有視物模糊、皮膚針刺感、觸覺異常、腳踩棉花感等癥狀，隨著疾病進展，患者病情逐漸加重，易出現(xiàn)巨大兒、孕產(chǎn)婦感染、羊水過多等嚴重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦及胎兒生命安全[1-2]。目前，臨床主要通過檢測患者血糖水平來評估GDM 病情嚴重程度，并通過控制血糖水平來減少產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生，降低圍生兒死亡率。血清同型半胱氨酸（Hcy）可促進血糖水平升高，降低胰島素敏感度，而血糖持續(xù)升高可引起羊水過多、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，因而推測血清Hcy 可能與不良妊娠結(jié)局具有一定關(guān)聯(lián)性[3-4]。鑒于此，本研究對GDM 患者血清Hcy 水平與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性進行探討，旨在為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年1月就診于本溪市中心醫(yī)院的65 例GDM 患者作為研究對象。隨訪至患者分娩，根據(jù)妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組（n=13）和良好妊娠結(jié)局組（n=52）。65 例患者年齡25～32 歲，平均（25.94±2.44）歲；孕齡24～38 周，平均（30.81±2.49）周；孕次1～3 次，平均（2.19±0.34）次；體重指數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平均（24.69±0.57）kg/m2；初產(chǎn)婦49 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例。納入標準：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[5]中GDM 診斷標準；②入組前未服用影響Hcy 藥物；③單胎妊娠；④自然受孕；⑤孕前無糖尿病病史。排除標準：①過敏體質(zhì)患者；②合并肝腎、呼吸、心血管等系統(tǒng)障礙者；③合并凝血功能障礙患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤合并妊娠期高血壓患者；⑥合并子癇前期患者；⑦合并慢性疾病史患者；⑧合并甲狀腺疾病患者?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心速度3500 r/min，離心10 min，取血清。采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）檢測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），Hcy 采用循環(huán)酶法檢測，試劑盒購自上海信裕生物工程有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，血清HbA1c、FBG、Hcy 水平相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)性分析；GDM患者的血清HbA1c、FBG、Hcy 水平與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系采用Logistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局

65 例GDM 患者中出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局13 例（20.00%），其中羊水異常3 例，早產(chǎn)2 例，巨大兒3例，新生兒窒息2 例，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩3 例；良好妊娠結(jié)局52 例（80.00%）。

2.2 兩組一般資料及實驗室指標水平的比較

兩組年齡、孕齡、孕次、TC、TG、HDL-C、LDL-C 及FINS 的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不良妊娠結(jié)局組HbA1c、FBG、Hcy 水平高于良好妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料及實驗室指標水平的比較（±s）

表1 兩組一般資料及實驗室指標水平的比較（±s）

項目 不良妊娠結(jié)局組（n=13）良好妊娠結(jié)局組（n=52） t 值 P 值年齡（歲）孕齡（周）孕次（次）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FBG（mmol/L）FINS（mIU/L）Hcy（μmol/L）25.76±2.32 30.75±2.42 2.15±0.32 8.23±0.94 4.28±0.32 1.69±0.42 1.04±0.24 2.44±0.45 11.34±1.30 40.81±8.35 16.27±4.30 26.02±2.47 30.82±2.51 2.21±0.35 7.53±0.81 4.39±0.36 1.70±0.39 1.02±0.21 2.52±0.58 7.35±1.26 38.19±3.72 8.65±2.47 0.343 0.091 0.562 2.699 1.006 0.082 0.299 0.4627 9.956 1.708 8.448 0.733 0.928 0.576＜0.001 0.318 0.935 0.766 0.645＜0.001 0.093＜0.001

2.3 GDM 患者血清HbA1c、FBG、Hcy 的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HbA1c、FBG、Hcy 之間兩兩呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.01）（表2）。

表2 GDM 患者血清HbA1c、FBG、Hcy 的相關(guān)性分析

2.4 Logistic 回歸分析GDM 患者不良妊娠結(jié)局的影響因素

將GDM 患者的妊娠結(jié)局作為因變量（1=不良妊娠結(jié)局、0=良好妊娠結(jié)局），將GDM 患者血清HbA1c、FBG、Hcy 水平作為自變量。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GDM 患者血清HbA1c、FBG、Hcy 水平高表達是不良妊娠結(jié)局的危險因素（P＜0.05）（表3）。

表3 Logistic 回歸分析GDM 患者不良妊娠結(jié)局的影響因素

3 討論

GDM 的發(fā)病機制尚不明確，臨床認為主要是因胎兒從母體獲取葡萄糖增加，導致母體對葡萄糖需求量增加；且隨著孕齡增加，產(chǎn)婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，對于胰島素分泌受限的產(chǎn)婦則會出現(xiàn)GDM[6-7]。目前，GDM 尚無法完全治愈，需通過控制血糖水平來減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，因而早期進行疾病診斷、治療對改善母嬰結(jié)局具有重要意義，而選擇合適的血清指標預(yù)測GDM 患者疾病進展及妊娠結(jié)局已成為臨床關(guān)注的熱點。

HbA1c 是紅細胞中血紅蛋白與血清中糖類相結(jié)合的產(chǎn)物，可通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，且不受進食時間、運動及短期生活方式改變的影響，不受偶爾一次的血糖升高或降低的影響，變異性小，其水平可反映過去2～3 個月的血糖控制情況，故其水平可更全面地反映血糖控制情況[8]。GDM 患者HbA1c 水平處于高水平時會增加膽酸分泌量，進而刺激子宮前列腺素分泌，導致GDM 患者體內(nèi)催產(chǎn)素受體被激活，誘發(fā)宮縮，增加早產(chǎn)發(fā)生率，還可導致胎兒血氧分壓降低，增加胎兒窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[9]。本研究中不良妊娠結(jié)局組HbA1c 水平高于良好妊娠結(jié)局組（P＜0.05），GDM 患者HbA1c水平越高則提示血糖控制情況較差，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高。

FBG 作為糖尿病檢測的常用指標，其水平可有效反映糖尿病病情，當GDM 患者持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，胎兒吸收的葡萄糖濃度也會增加，導致胎兒也處于高血糖狀態(tài)，從而加快組織蛋白合成，降低脂肪分解，最終導致巨大兒的產(chǎn)生，且還可能增加羊水過多的發(fā)生率[10-11]。本研究中不良妊娠結(jié)局組FBG 水平高于良好妊娠結(jié)局組 （P＜0.05），可見GDM 患者FBG 水平越高，則不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高。

Hcy 主要分布在血漿中，在蛋白質(zhì)合成中發(fā)揮重要作用，當GDM 患者胰島素分泌不足誘發(fā)血糖升高，而高血糖引起的過度排尿使葉酸、水溶性維生素B 丟失，則會引起Hcy 的上升[12]。Hcy 水平升高可增加機體氧化應(yīng)激水平，使血管內(nèi)皮損傷，易形成血栓、微血管障礙，導致組織缺氧，加速GDM 血管病變的發(fā)展，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率[13]。此外，Hcy 水平過高可破壞機體凝血和纖溶系統(tǒng)，影響脂質(zhì)代謝，使機體處于血栓前狀態(tài)，可能影響子宮胎盤循環(huán)而導致胎盤的微血栓形成，從而增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組Hcy 水平高于良好妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血清Hcy水平與不良妊娠結(jié)局具有一定的關(guān)系。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HbA1c、FBG、Hcy 之間兩兩呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.01），提示GDM 患者血清HbA1c、FBG 水平與Hcy 水平關(guān)系密切。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GDM 患者血清HbA1c、FBG、Hcy 水平高表達是不良妊娠結(jié)局的危險因素（P＜0.05），提示血清HbA1c、FBG、Hcy 水平與不良妊娠結(jié)局具有一定相關(guān)性，故臨床可通過檢測血清HbA1c、FBG、Hcy 水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局。王浩哲等[16]在研究中分析GDM 患者血清Hcy 和尿微量白蛋白的水平及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示GDM 患者血清Hcy 水平明顯升高，Hcy 水平與血糖水平、不良妊娠結(jié)局具有一定相關(guān)性，上述研究與本研究具有相似之處，可見血清Hcy 水平的高表達與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率具有一定相關(guān)性，可通過早期檢測Hcy 水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局。但因本研究納入病例數(shù)較少，導致研究存在一定局限性，需在未來進一步增加樣本量做進一步探究。

綜上所述，血清Hcy、FBG、HbA1c 水平高表達與GDM 患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率具有一定相關(guān)性，臨床可考慮通過檢測GDM 患者血清Hcy、FBG、HbA1c水的表達，以預(yù)測不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，指導風險評估與治療干預(yù)，可能對降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險有積極意義。