陳 興 梁小桃

廣東省陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院感染科，廣東陽江 529500

慢性肝炎會(huì)對肝臟造成持續(xù)性的損傷，長期患病會(huì)導(dǎo)致纖維化以及肝硬化，肝功能失代償，最終發(fā)展成為肝癌，對機(jī)體的損傷非常嚴(yán)重。慢性乙型肝炎（CHB）主要的引發(fā)原因?yàn)橐倚透窝撞《荆℉BV），具有較高的傳播性[1-2]，并且生命力頑強(qiáng)，具有明顯的嗜肝性、變異性以及致癌性特征，可通過血液、母嬰以及性接觸進(jìn)行傳播。HBV 本身對肝臟不會(huì)直接造成傷害，但是病毒在該區(qū)域大量繁殖之后，宿主會(huì)對HBV 抗原產(chǎn)生免疫無應(yīng)答，無法將HBV 識(shí)別[3]，對肝臟功能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷而出現(xiàn)免疫耐受，導(dǎo)致肝臟位置持續(xù)性的損傷。我國是HBV 感染率較高的國家，雖然經(jīng)過了一定的調(diào)控之后感染得到一定控制，但依然是CHB發(fā)生率較高的國家。隨著疾病的發(fā)展，其可導(dǎo)致肝纖維化，因此對于疾病的早期干預(yù)和控制非常關(guān)鍵[4]。

肝瞬時(shí)彈性成像（Fibroscan）屬于近年來新型的一種檢測方式，而天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）/血小板指數(shù)（APRI）則是肝臟發(fā)生疾病的早期指標(biāo)，獲取簡單便捷，因此將上述兩種方法結(jié)合可實(shí)現(xiàn)對肝臟纖維化的診斷[5]。本研究旨在探討Fibroscan 與APRI 對CHB 合并脂肪肝患者肝纖維化的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院2017年1～12月收治的CHB 合并脂肪肝患者，選擇其中46 例展開回顧性分析。入選患者中，男30 例，女16 例；年齡37～63 歲，平均（50.12±11.34）歲；病程1～8年，平均（4.52±1.23）年；非活動(dòng)乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶期患者21 例，再活化期患者25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病毒性肝炎防治方案對CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③經(jīng)病理診斷后確診；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失代償期肝硬化、肝癌、終末期肝臟疾??；②合并腎臟、肺部、血液以及代謝系統(tǒng)疾病；③孕期、哺乳期女性[8]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，獲得同意后實(shí)施。

1.2 方法

①Fibroscan 檢查：使用醫(yī)院校準(zhǔn)后的設(shè)備，患者取仰臥位，將右側(cè)手臂放于腦后，使用探頭在右腋中線、右腋前線之間的第7～9 根肋骨滑動(dòng)，確定壓力顯示區(qū)為綠色之后，將探頭放于檢測的肝區(qū)，對檢測值進(jìn)行記錄，需要連續(xù)測量10 次獲取有效數(shù)據(jù)，計(jì)算中間值，獲取最終的檢測結(jié)果。結(jié)果使用瞬間彈性值表示，同時(shí)對檢測結(jié)果進(jìn)行判斷，需保證肝臟厚度足夠，無大血管結(jié)構(gòu)，位置在肝臟組織正中。②APRI 檢查：在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，將血離心，取其中上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測試，獲取AST、血小板計(jì)數(shù)（PLT）指標(biāo)，計(jì)算APRI 數(shù)值，計(jì)算公式為[（AST/40）/PLT]×100。

在上述兩種測試方法結(jié)束之后均通過肝臟組織活檢確診，準(zhǔn)備全自動(dòng)活檢、配套16G 一次性活檢穿刺針，全程在B 超的引導(dǎo)下實(shí)施，獲取肝臟樣本，樣本獲取區(qū)域?yàn)? 個(gè)匯管區(qū)域，判斷纖維化程度。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分析纖維化判斷準(zhǔn)確率，按照Metavir 分級(jí)判斷纖維化程度[9]，無肝組織纖維化為0 級(jí)；輕度纖維化為1～2 級(jí)，肝門束擴(kuò)大，但未形成間隔或者有小的間隔形成；重度組織纖維化為3～4 級(jí)，間隔很多，無肝硬化或者已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化。檢測情況與病理診斷進(jìn)行比較。②分析不同時(shí)間點(diǎn)的APRI、Fibroscan 指標(biāo)，對患者追蹤隨訪2年，分析初始、治療2年后的APRI、Fibroscan 指標(biāo)變化。③分析不同級(jí)別肝纖維化的APRI、Fibroscan 檢測指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料轉(zhuǎn)化后用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以率表示，數(shù)據(jù)比較采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維化檢出率分析

Fibroscan 與APRI 聯(lián)合檢測在纖維化不同程度診斷檢出率方面與病理檢測比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 纖維化檢出率分析[n（%）]

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)APRI、Fibroscan、AST、PLT 指標(biāo)的比較

治療2年后的APRI、Fibroscan、AST 指標(biāo)均低于初始值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而PLT 指標(biāo)與初始值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)APRI、Fibroscan、AST、PLT 指標(biāo)的比較（±s）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)APRI、Fibroscan、AST、PLT 指標(biāo)的比較（±s）

時(shí)間 APRI Fibroscan（kPa）AST（U/L）PLT（G/L）初始（n=46）治療2年后（n=46）t 值P 值1.32±1.02 0.43±0.12 5.877 0.000 9.32±3.81 5.38±1.42 6.572 0.000 104.34±75.11 30.62±12.13 6.572 0.000 219.23±54.12 222.13±45.23 0.279 0.781

2.3 不同級(jí)別肝纖維化APRI、Fibroscan 指標(biāo)分析

隨著肝纖維化嚴(yán)重程度加重，APRI、Fibroscan 檢測隨之升高，詳見表3。

表3 不同級(jí)別脂肪肝APRI、Fibroscan 檢測指標(biāo)分析（±s）

表3 不同級(jí)別脂肪肝APRI、Fibroscan 檢測指標(biāo)分析（±s）

與0 級(jí)比較，*P＜0.05；與1 級(jí)比較，#P＜0.05；與2 級(jí)比較，&P＜0.05；與3 級(jí)比較，￥P＜0.05

分期 APRI Fibroscan（kPa）0 級(jí)（n=10）1 級(jí)（n=13）2 級(jí)（n=13）3 級(jí)（n=7）4 級(jí)（n=3）0.36±0.16 0.59±0.34*1.04±1.02*#1.54±1.32*#&1.56±0.78*#&￥4.09±1.16 6.43±1.45*7.78±2.65*#10.34±3.07*#&21.67±4.87*#&￥

3 討論

CHB 在疾病發(fā)展的過程中會(huì)出現(xiàn)肝纖維化，如疾病持續(xù)發(fā)展則會(huì)導(dǎo)致肝硬化，并因?yàn)楦喂δ苁Т鷥敵霈F(xiàn)各種并發(fā)癥，因此對于肝臟纖維化需要進(jìn)行積極的干預(yù)，并且通過科學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)疾病[10]。肝臟活檢是判斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法屬于有創(chuàng)操作，可能導(dǎo)致出血，同時(shí)對活檢組織的技術(shù)要求較高，可能因獲取組織較小而造成檢測準(zhǔn)確率受到影響[11]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroscan 與APRI 聯(lián)合檢測在纖維化不同程度診斷檢出率方面與病理檢測比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2年后的APRI、Fibroscan、AST 指標(biāo)均低于初始值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而PLT 指標(biāo)與初始值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著肝纖維化嚴(yán)重程度的加重，APRI、Fibroscan 檢測隨之升高。分析原因，APRI 指標(biāo)的獲得與AST、PLT 指標(biāo)密切聯(lián)系，AST 廣泛存在于人體的組織、肝臟、心臟以及骨骼中，一旦肝臟組織出現(xiàn)異常，該指標(biāo)升高非常顯著。在正常肝臟組織中，轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）主要由肝星狀細(xì)胞和庫普弗細(xì)胞分泌[12-13]，如果肝臟發(fā)生炎癥反應(yīng)，上述細(xì)胞均會(huì)合成大量的TGF，引起基質(zhì)沉淀，導(dǎo)致纖維化，而TGF 通路信號(hào)的激活與PLT 存在一定聯(lián)系，具有調(diào)控血小板生存的信號(hào)通路并激活血小板信號(hào)通路的作用，因此該指標(biāo)可對纖維化程度進(jìn)行判斷[14-16]。Fibroscan 作為一種無創(chuàng)操作，通過肝臟內(nèi)超聲的傳播速度計(jì)算肝臟彈性以及硬度，以此為依據(jù)計(jì)算肝臟的纖維化情況。該檢查耗費(fèi)時(shí)間較短，被檢測的組織可以深入至皮膚之下2.5～4.0 mm 位置[17]，并且可以將周邊組織內(nèi)靜脈和動(dòng)脈進(jìn)行規(guī)避，診斷價(jià)值較高，因此將兩種方法進(jìn)行結(jié)合對于纖維化的判斷較為理想[18]。

綜上所述，CHB 合并脂肪肝患者使用Fibroscan與APRI 聯(lián)合的方式可以對肝纖維化的變化情況進(jìn)行綜合分析，并且對疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)化監(jiān)控，其對于疾病的監(jiān)控起到積極意義，可提升疾病的綜合干預(yù)質(zhì)量，利于后期疾病的治療。