徐 蕾，喬金雨，董 敏，何清華，龔 濤，劉銀紅

最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBD)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位[1]。同時(shí)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)報(bào)道，腦卒中位居缺血性心臟病及肺癌之首，成為我國(guó)城鎮(zhèn)居民的第一死亡病因[2]。腦卒中病人中約2/3是缺血性腦卒中，后循環(huán)缺血占所有缺血性腦卒中的20%～25%[3]，然而，由于后循環(huán)供血區(qū)包含有腦干等生命中樞，具有更高的致殘率及致死率，因此，更被臨床醫(yī)生所重視。眩暈是后循環(huán)缺血最常見的臨床癥狀之一，近年來，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈可能是后循環(huán)缺血較常見的臨床表現(xiàn)形式，并且大多數(shù)病人未發(fā)生腦梗死，只是一種短暫性腦缺血發(fā)作。然而，目前尚缺乏高齡老人以眩暈為主要癥狀的后循環(huán)缺血性腦卒中的長(zhǎng)期預(yù)后研究，本研究對(duì)以眩暈為主要癥狀的年齡≥80歲的后循環(huán)缺血性腦卒中病人進(jìn)行5年隨訪，探討其復(fù)發(fā)特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，期望對(duì)臨床診療有一定指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性研究2006年1月—2015年12月就診于北京醫(yī)院，首次發(fā)作眩暈，臨床診斷為后循環(huán)缺血的住院病人58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥80歲；③入院后24 h內(nèi)行頭顱磁共振成像(MRI)檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；④以眩暈為主要癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的眩暈；②無法行頭MRI檢查者；③合并嚴(yán)重致死基礎(chǔ)疾病或血液透析治療病人；④拒絕隨訪或病例資料不全病人。

1.2 資料收集方法 將入組病人分為孤立性眩暈組和非孤立性眩暈組，后循環(huán)缺血性孤立性眩暈定義為當(dāng)后循環(huán)缺血發(fā)作時(shí)，只有典型的眩暈發(fā)作，而不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀、體征。非孤立性眩暈是指病人后循環(huán)缺血發(fā)作，臨床除了表現(xiàn)為眩暈外，還伴有肢體功能障礙、面部麻木、面癱、復(fù)視、構(gòu)音障礙等其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶功能缺損體征。收集并分析病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(性別、年齡)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、超重(BMI≥24.0 kg/m2)、血管危險(xiǎn)因素(糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、心房顫動(dòng))等情況。

1.3 隨訪終點(diǎn) 所有入組病人自發(fā)病日起隨訪5年，每半年門診或住院查體1次，因病住院情況均記錄在案，隨訪終點(diǎn)為病人再發(fā)腦血管病或死亡，記錄復(fù)發(fā)時(shí)間或死亡時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線特征比較 隨訪期間共納入病人58例，其中孤立性眩暈組34例，非孤立性眩暈組24例，隨訪至2020年12月病人死亡6例(非腦血管病導(dǎo)致)，52例存活病人中，孤立性眩暈組31例，非孤立性眩暈組21例，兩組病人性別、年齡、BMI、超重、既往糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、心房顫動(dòng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線特征比較

2.2 復(fù)發(fā)時(shí)間和死亡時(shí)間分析 孤立性眩暈組發(fā)病后第1年、第2年、第3年、第4年、第5年復(fù)發(fā)例數(shù)分別為8例(25.8%)、4例(12.9%)、1例(3.2%)、3例(9.7%)、0例(0.0%)，5年共復(fù)發(fā)16例(51.6%)；非孤立性眩暈組發(fā)病后第1年、第2年、第3年、第4年、第5年復(fù)發(fā)例數(shù)分別為2例(9.5%)、3例(14.3%)、1例(4.8%)、1例(4.8%)、4例(19.0%)，5年共復(fù)發(fā)11例(52.4%)。非孤立性眩暈組第5年復(fù)發(fā)率明顯高于孤立性眩暈組(P=0.011)，其余各時(shí)間段復(fù)發(fā)率及5年總復(fù)發(fā)率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，孤立性眩暈組16例復(fù)發(fā)病人中有12例(75.0%)發(fā)生在2年內(nèi)；非孤立性眩暈組11例復(fù)發(fā)病人中僅5例(45.5%)發(fā)生在2年內(nèi)。詳見圖1。隨訪期間共有6例病人死亡，其中孤立性眩暈組3例，非孤立性眩暈組3例。死亡原因分別為肺部感染3例，肝衰竭1例，心源性猝死1例，外傷1例。

圖1 孤立性眩暈組與非孤立性眩暈組隨訪5年腦血管病復(fù)發(fā)情況

2.3 危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)所有病人超重、糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、心房顫動(dòng)6項(xiàng)基線資料，將其分為低危組(危險(xiǎn)因素≤2個(gè)，20例)、高危組(危險(xiǎn)因素≥3個(gè)，32例)，低危組及高危組隨訪5年期間每年復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)后循環(huán)缺血性孤立性眩暈病人進(jìn)一步分析顯示，其低危組及高危組隨訪5年期間每年復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、表3。

表2 低危組與高危組隨訪5年腦血管病復(fù)發(fā)情況比較 單位：例(%)

表3 孤立性眩暈病人隨訪5年腦血管病復(fù)發(fā)情況 單位：例(%)

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人民生活水平的提高，我國(guó)人口老齡化問題日趨顯著，截至2019年末，65歲及以上老年人占人口總數(shù)的12.6%[3]?！?0歲的高齡老人是老年人群中的一個(gè)特殊群體，占比也在逐年增加，很多指南會(huì)單獨(dú)給予診療建議。因此，本研究著眼于≥80歲高齡老人群體，孤立性眩暈組和非孤立性眩暈組年齡分別為(87.13±5.18)歲、(89.05±6.20)歲。

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科門急診最常見的主訴之一，也是最容易誤診的癥狀之一。對(duì)于眩暈病人，臨床醫(yī)生首先要確定是椎基底動(dòng)脈血供不足或是腦梗死引起的眩暈。曾有研究提出椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變病人中眩暈的發(fā)生率為30%，而在眩暈病人中，孤立性眩暈發(fā)作占25%[5]。最近一項(xiàng)關(guān)于現(xiàn)代影像技術(shù)支持下的腦血管病誤診的Meta分析指出，大約9%的腦血管病在首次發(fā)作時(shí)被漏診，并且臨床表現(xiàn)為輕度一過性非特異性癥狀的病人，如眩暈，有更高的誤診風(fēng)險(xiǎn)[6]。針對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈誤診的分析，可能的原因?yàn)椋孩賹?duì)于眩暈類型的錯(cuò)誤判斷；②對(duì)于眼動(dòng)檢查的認(rèn)識(shí)不足；③過于依賴血管危險(xiǎn)因素；④CT/MRI陰性結(jié)果的誤導(dǎo)[7]。Akoglu等[8]一項(xiàng)對(duì)137例孤立性眩暈病人的前瞻性研究顯示，34例診斷為中樞性眩暈的病人中6例MRI陰性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)32例后循環(huán)缺血性眩暈病人行頭MRI檢查，顯示MRI陽性24例，MRI陰性8例[9]。因此，對(duì)于眩暈病人，如果臨床高度懷疑缺血性腦卒中導(dǎo)致，即使MRI陰性也應(yīng)考慮中樞性眩暈，避免延誤診療。本研究所有眩暈病人，不管是否伴有其他神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，均經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診通過眼動(dòng)檢查等排除周圍性眩暈，雖然24 h內(nèi)MRI檢查陰性，綜合分析考慮為椎基底動(dòng)脈一過性缺血，診斷為后循環(huán)缺血性眩暈，誤診率相對(duì)較低。

當(dāng)臨床醫(yī)生面對(duì)眩暈就診病人時(shí)，還需要評(píng)估其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究以闌尾切除病人作為對(duì)照組(3 021例)代表普通人群，納入眩暈病人3 021例進(jìn)行4年隨訪，眩暈組腦卒中發(fā)生率為6.1%，對(duì)照組腦卒中發(fā)生率為1.9%，眩暈組腦卒中發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.001)，眩暈組35%的腦卒中發(fā)生于隨訪第1年內(nèi)，61.6%腦卒中發(fā)生于隨訪第2年內(nèi)[10]。本研究中眩暈病人均為確診的后循環(huán)缺血高齡老年人，5年隨訪的腦血管病復(fù)發(fā)率，孤立性眩暈組為51.6%，非孤立性眩暈組為52.4%，復(fù)發(fā)比例均達(dá)一半以上，且孤立性眩暈組75.0%發(fā)生在隨訪2年內(nèi)。孤立性眩暈組第5年復(fù)發(fā)率明顯低于非孤立性眩暈組(P=0.011)，其余各時(shí)間段復(fù)發(fā)率及5年總復(fù)發(fā)率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示高齡老年人后循環(huán)缺血性孤立性眩暈病人較非孤立性眩暈病人早期更易復(fù)發(fā)腦血管病，考慮與血管性孤立性眩暈的發(fā)病機(jī)制及解剖結(jié)構(gòu)有一定相關(guān)性，MRI陰性病人更多為椎基底動(dòng)脈一過性缺血導(dǎo)致，內(nèi)聽動(dòng)脈是發(fā)自基底動(dòng)脈或小腦前下動(dòng)脈的細(xì)小終末支，缺少代償，容易受到血流動(dòng)力學(xué)影響導(dǎo)致眩暈發(fā)作而不伴有其他神經(jīng)功能缺損體征[11-12]，小血管病變的治療目前仍是難題，一旦出現(xiàn)癥狀，易反復(fù)發(fā)作。非孤立性眩暈的后循環(huán)缺血病人，受累部位多位于腦干、小腦，責(zé)任血管以大血管居多，經(jīng)抗血栓甚至血管內(nèi)治療更容易改善短期預(yù)后。

血管危險(xiǎn)因素與腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)研究較多，后循環(huán)缺血與前循環(huán)腦梗死在病因和危險(xiǎn)因素方面存在很大差異[13]，且后循環(huán)缺血的遠(yuǎn)期預(yù)后更差[14]。血管危險(xiǎn)因素與孤立性眩暈?zāi)X卒中發(fā)作的隨訪研究也有報(bào)道。一項(xiàng)關(guān)于孤立性眩暈的4年隨訪研究顯示，無危險(xiǎn)因素組腦卒中發(fā)病率為1.9%，1～2個(gè)危險(xiǎn)因素組腦卒中發(fā)病率為6.8%，≥3個(gè)危險(xiǎn)因素組腦卒中發(fā)病率為14.0%；≥3個(gè)危險(xiǎn)因素組(HR=5.51)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯高于1～2個(gè)危險(xiǎn)因素組(HR=3.2)及無危險(xiǎn)因素組[10]。本研究中無論是所有眩暈病人還是孤立性眩暈組病人，5年隨訪期間低危組及高危組每年復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡是腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，超高齡老年人這組特殊群體，無論其他血管危險(xiǎn)因素多少，對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)無明顯預(yù)測(cè)價(jià)值，其腦卒中發(fā)生率及復(fù)發(fā)率甚至死亡率均高于其他人群。

高齡腦卒中病人是一個(gè)特殊人群，本研究入組樣本量有限，同時(shí)所有入組病人均來源于住院病人，急診就診病人未納入，導(dǎo)致樣本量較小，結(jié)果有一定偏倚。本研究未將病人顱腦磁共振血管成像(MRA)資料納入分析，MRA陰性者8例[9]。MRA對(duì)診斷、預(yù)后判斷均有一定臨床指導(dǎo)意義。隨著隨訪時(shí)間、觀察資料及樣本量的增加，會(huì)獲得更多關(guān)于超高齡老年人孤立性眩暈病人有意義的臨床數(shù)據(jù)。

高齡老年人后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低于非孤立性眩暈病人，危險(xiǎn)因素的多少對(duì)于以眩暈為主要癥狀的后循環(huán)缺血高齡老年人的復(fù)發(fā)無顯著影響。