孔玉玲，石國(guó)素，鄭莉霞，黃亞雪，劉慧麗

(邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054000)

妊娠期糖尿病(GDM)是孕婦在妊娠期間發(fā)生或首次出現(xiàn)的糖代謝異常，其發(fā)病時(shí)間主要在孕中期及孕晚期。GDM患者在不同妊娠階段中血清代謝物譜存在一定的差異，可能是鑒別GDM在不同妊娠階段的潛在標(biāo)志物，且其代謝差異主要表現(xiàn)磷脂代謝途徑上[1-2]。研究表明[3]，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中妊娠期糖尿病孕婦的依從度影響了母兒的妊娠結(jié)局，需改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，以增加其對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的依從性，從而改善妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結(jié)局。近年來(lái)，GDM作為臨床上常見(jiàn)的多發(fā)病，患病率也逐年升高，因此對(duì)于妊娠期糖尿病的關(guān)注也越來(lái)越高[4]。研究表明[5]，GDM患者在糖代謝異常的同時(shí)還伴有脂代謝異常等，在控制飲食、血糖指標(biāo)的同時(shí)，還要檢測(cè)血脂水平，能夠改善妊娠結(jié)局，保證母嬰健康。對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行早診斷、早預(yù)防、早治療能夠延緩妊娠期糖尿病的發(fā)生，提高孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。血脂、尿糖水平為臨床反映妊娠期糖尿病的重要指標(biāo)[6]，因此本研究檢測(cè)血脂指標(biāo)、尿糖水平，旨在為臨床診斷妊娠期糖尿病提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象：選取2015年9月-2017年9月邢臺(tái)市第三醫(yī)院確診的妊娠期糖尿病患者50例，年齡20-36歲，平均年齡(26.1±1.2)歲，孕周32-41周，平均孕周(38.5±1.3)周，BMI指數(shù)為23-29 kg/m2，平均BMI指數(shù)(27.1±3.1)kg/m2，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，自然流產(chǎn)史16例，接受不孕治療者34例；同時(shí)選取糖代謝正常產(chǎn)婦50例作為對(duì)照組，年齡25-38歲，平均年齡(28.1±1.3)歲，孕周33-41周，平均孕周(39.5±1.4)周，BMI指數(shù)為24-30 kg/m2，平均BMI指數(shù)(28.2±3.2)kg/m2，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，自然流產(chǎn)史19例，接受不孕治療者31例，兩組研究對(duì)象在平均年齡、平均孕周、平均BMI指數(shù)、初、經(jīng)產(chǎn)婦等資料中對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本文研究患者家屬均知情，簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》中對(duì)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前存在糖尿病病史者；合并自身免疫性疾病者；多胎妊娠者；合并其他腫瘤者；重大器官損傷者；近期急性感染患者；精神病患者；排除不愿參與本文研究患者。

1.2 方法

1.2.1TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBC水平檢測(cè) 取兩組患者清晨靜脈血，置一次性的抗凝管中保存，使用3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心機(jī)離心，10 min后，分離血液上清，在-80℃環(huán)境中保存。采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀對(duì)總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)甘油三酯(TG)水平進(jìn)行檢測(cè)，取50 mM碳酸鹽包緩沖液對(duì)TG進(jìn)行稀釋，將其加入聚苯乙烯的反應(yīng)孔中，加蓋處理后，在溫度4℃的條件下放置24 h，次日洗滌3次后，拋干，在每孔中均加入稀釋液(pH值為7.4 0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋的待測(cè)標(biāo)本0.1 ml，并加入陽(yáng)性和陰性對(duì)照標(biāo)本，在溫度為42℃的條件下放置60 min，將液體移除并洗滌3次后，拋干，在每孔中加入TG抗體0.1 ml，再次放置60 min，將液體移除并洗滌3次，拋干，并在每孔中加入底物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸)混勻，且加入0.1 ml鄰苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L H2SO40.05 ml放置各孔內(nèi)，終止反應(yīng)。使用酶標(biāo)儀檢測(cè)A450值，分析TG水平。采用葡萄糖氧化酶法對(duì)血糖(FBC)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2尿糖、尿微量白檢測(cè) 患者空腹8 h后，取晨尿，使用一次性容器收集患者晨尿，送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，將尿液離心后取上清，采用散射比濁法對(duì)尿微量白水平進(jìn)行檢測(cè)；采用化學(xué)試劑帶葡萄糖氧化酶法對(duì)尿糖水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3妊娠結(jié)局比較 統(tǒng)計(jì)兩組研究對(duì)象早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、大于胎齡兒等妊娠結(jié)局，并進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象血脂水平比較

如表1所示，觀察組TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBC水平高于正常組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組研究對(duì)象血脂水平比較

2.2 兩組研究對(duì)象尿糖、尿微量白蛋白比較

如表2所示，觀察組尿糖、尿微量白蛋白高于正常組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 兩組研究對(duì)象尿糖、尿微量白蛋白比較

2.3 兩組研究對(duì)象妊娠結(jié)局比較

如表3所示，觀察組早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、大于胎齡兒率高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組研究對(duì)象妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

妊娠期糖尿病是指妊娠期發(fā)生不同程度的糖代謝異常，且發(fā)病率呈逐年升高狀態(tài)，嚴(yán)重威脅母兒的生命健康[7]。妊娠期糖尿病與妊娠中、晚期機(jī)體內(nèi)激素、孕酮等物質(zhì)增多有關(guān)。妊娠期糖尿病對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的不良影響，增加胎兒發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究表明[9]，GDM患者血清TGAb、TPOAb、FT4處于異常狀態(tài)，對(duì)妊娠結(jié)局可能有一定影響。妊娠早期高Hb水平(Hb≥130 g/L)與GDM發(fā)生相關(guān)[10]。

妊娠期早、中期時(shí)，孕婦對(duì)脂肪的攝取量逐漸增強(qiáng)，隨著孕激素的不斷升高，其胰島素敏感也逐漸增強(qiáng)，對(duì)脂肪酸的合成起著一定的作用。當(dāng)其蛋白酶活性增加，脂肪增多時(shí)，在血管內(nèi)皮內(nèi)的脂蛋白中含有大量的TG脂蛋白水解成TG[11-12]，此現(xiàn)象為早期正常的生理現(xiàn)象，是胎兒發(fā)育的重要物質(zhì)，其水平在孕8周會(huì)升高，且對(duì)于胰島素具有更強(qiáng)的抵抗作用。研究表明[13]，雙胎GDM孕婦的胰島素抵抗程度高于單胎GDM孕婦，單、雙胎GDM孕婦的糖脂代謝存在差異，且雙胎GDM孕婦的并發(fā)癥更多。本研究中觀察組TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBC水平高于正常組，此結(jié)果說(shuō)明妊早期孕婦已出現(xiàn)脂代謝、血脂異?，F(xiàn)象。與王騰等[14]研究結(jié)果一致。胰島素抵抗是妊娠糖尿病發(fā)生的主要原因之一，血脂異常會(huì)導(dǎo)致孕婦機(jī)體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，在妊娠期糖尿病發(fā)病中有一定的作用。本研究中觀察組早產(chǎn)兒、巨大兒剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、大于胎齡兒率較高，說(shuō)明尿糖、血脂異常導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，增加胎兒并發(fā)癥的發(fā)生，影響代謝，是剖宮產(chǎn)率上升原因之一。研究表明[15]，二甲雙胍聯(lián)合胰島素能夠有效控制妊娠期糖尿病的血糖水平，改善患者妊娠結(jié)局。胎盤基因表達(dá)對(duì)孕婦BMI及GDM的反應(yīng)，會(huì)直接影響甘油三酯的傳導(dǎo)，能夠?qū)μ浩咸烟沁M(jìn)行調(diào)節(jié)，控制新生兒體重，防止不良結(jié)局的出現(xiàn)[16]，均與本文研究結(jié)果一致。

尿微量白蛋白是檢測(cè)腎損傷的重要指標(biāo)之一，其在正常孕婦機(jī)體中表達(dá)較低，與未妊娠者相比其表達(dá)無(wú)顯著升高。在孕期其水平可能出現(xiàn)輕微升高，屬于正?，F(xiàn)象，但妊娠期糖尿病孕婦血糖升高會(huì)增加腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)等，導(dǎo)致嚴(yán)重的腎負(fù)荷，嚴(yán)重影響腎功能[17]。Hs-CRP在妊娠期糖尿病早期腎損傷患者血清中顯著升高，可作為預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo)[18]。本研究中觀察組尿糖、尿微量白蛋白高于正常組，說(shuō)明尿微量白蛋白、尿糖排泄率是直接導(dǎo)致妊娠期糖尿病患者病情進(jìn)展的主要原因之一。大量尿蛋白的流失，會(huì)直接影響胎兒營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩，直接導(dǎo)致高血脂的形成。高血脂形成能夠?qū)е绿ケP硬化、痙攣，增加其血流阻力，加重胎兒缺氧，引起胎兒窒息，宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局。ACR升高與GDM腎病早期腎損害密切相關(guān)，ACR對(duì)GDM腎病早期診斷和病情評(píng)估有重要意義[19]。鄭彥強(qiáng)等[20]研究表明GDM患者腎損害時(shí)早期外周血清VEGF、FABP4可出現(xiàn)顯著增高，VEGF、FABP4檢測(cè)有助于診斷GDM早期腎損傷，為臨床診治提供參考依據(jù)。

綜上所述，妊娠期糖尿病孕婦血脂指標(biāo)、尿糖水平高于正常孕婦，妊娠結(jié)局較差，因此，不同血糖指標(biāo)對(duì)妊娠結(jié)局存在一定的影響，早期預(yù)防妊娠期糖尿病，能夠改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。