強新晨,楊華瑩,邵俊良

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫214023)

新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn,HDN)是由于母嬰紅細胞血型不合導致母體產生針對胎兒紅細胞血型抗原的同種免疫性抗體引起的疾病。HDN多見于ABO血型和Rh血型不合導致，其他血型系統(tǒng)不合導致的新生兒溶血病較少見。雖然ABO血型不合導致的HDN最為常見，但由于Rh血型不合導致的HDN較其他血型系統(tǒng)更為嚴重[1-2]。Rh-HDN易導致宮內胎兒貧血、新生兒黃疸甚至核黃疸的發(fā)生，治療不及時后果嚴重、甚至導致患兒死亡[3]，出生后受到母體免疫性抗體干擾容易造成配血困難[4]，因此Rh-HDN越來越引起重視。本研究對孕婦Rh抗原表型分布及新生兒Rh表型、新生兒溶血病試驗、紅細胞不規(guī)則抗體特異性鑒定及效價測定進行回顧性分析，從而為Rh-HDN臨床預測、診斷和治療提供參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院2018年5月至2020年8月孕產婦共8 801例，年齡范圍為19-42歲，平均年齡(27.4±5.6)歲；同期確診為Rh-HDN 患兒12例為研究對象，患兒入院時無合并其他重大疾病，其中男患兒7例，女患兒5例，日齡為2-15天，均留取外周血EDTA-2K抗凝標本2 ml。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，并獲得南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 儀器與試劑

Rh血型抗原微柱凝膠檢測卡和抗人球蛋白微柱凝膠檢測卡(長春博迅生物技術公司生產)及血型專用孵育器、離心機；不規(guī)則抗體篩選紅細胞(江陰力博醫(yī)藥生物技術公司生產)和不規(guī)則血型抗體鑒定紅細胞(上海血液生物醫(yī)藥公司生產)；2-me(Base公司生產)。

1.3 方法

1.3.1Rh抗原表型檢測

取Rh血型抗原檢測卡每孔加入1%待檢紅細胞懸液50 μl，離心后，根據待檢紅細胞與檢測卡RhC、c、D、E、e單克隆抗體反應格局，判讀Rh血型表型結果。

1.3.2新生兒溶血病試驗

直接抗人球試驗(DAT)：取患兒洗滌后紅細胞做DAT；紅細胞放散試驗：洗滌后壓積紅細胞采用56℃熱放散法，取放散液與不規(guī)則抗體篩選紅細胞反應。游離試驗和特異性抗體鑒定分別使用患兒血漿和放散液與不規(guī)則抗體篩選紅細胞和不規(guī)則抗體鑒定譜紅細胞反應，依據《全國檢驗操作規(guī)程》[5]判定結果以及紅細胞抗體特異性。DAT或游離試驗僅單項陽性，判為可疑Rh-HDN；如為2項陽性或者放散試驗單項陽性判為Rh-HDN。

1.4 Rh血型抗體效價測定

取2-me裂解后患兒血漿依次倍比稀釋，采用抗人球蛋白微柱凝膠卡分別加入Rh抗體對應抗原紅細胞，測定其抗體效價。

2 結果

2.1 8 801例產婦 Rh血型表型分布

8 801例孕產婦中，RhD陽性為8 760例、陰性41 例。8 760例RhD陽性孕產婦Rh表型分布為：CCee>CcEe>Ccee>ccEE>ccEe>CCEe>CcEE>ccee，CCDEE未檢出，CCee和CcEe為優(yōu)勢表型，具體見表1。41例RhD陰性孕產婦中Rh表型分布為：Ccee>ccee>CCee=ccEe>CcEe，Ccee和ccee為優(yōu)勢表型，見表1。

表1 Rh 血型表型分布情況 [n(%)]

2.2 Rh-HDN表型分布和血清學情況

12例Rh-HDN新生兒表型分布為：CcDee 5例(41.6%)、CcDEe 4例(33.3%)、CCDee 1例(8.3%)、ccDEE 1例(8.3%)、CcDee 1例(8.3%)，見表2。通過譜細胞鑒定檢出IgG抗-D 8例(66.7%)，效價為32(3例)、64(3例)、128(2例)，同時檢出IgG抗-E 3例(25%)，效價為64(2例)、512(1例)，檢出IgG抗-E合并抗-c 1例(8.3%)，效價為32、16，D抗原以外抗體占總檢出抗體33.3%(4/12)，見表2。

表2 12例Rh-HDN表型及血清學結果

3 討論

Rh血型系統(tǒng)是人類紅細胞血型系統(tǒng)中除ABO血型系統(tǒng)以外最重要和最復雜的血型系統(tǒng)，其中D、C、c、E、e抗原是該系統(tǒng)最具有臨床價值的抗原[6]，隨著血型檢測理念的不斷更新，以及D抗原逐漸納入常規(guī)檢測后，抗-D抗體導致相關免疫反應的風險逐漸降低。由于C/c、E/e抗原也具有較強免疫原性，孕婦可以因輸血、妊娠等原因接受自身缺乏血型抗原的刺激，免疫應答后產生特異性同種免疫性抗體，該抗體可以通過胎盤屏障進入胎兒血液循環(huán)與紅細胞抗原結合，導致溶血性免疫反應發(fā)生，有資料報道RhE/e和RhC/c相關的免疫反應分別達到14.0%和10.7%，抗D以外抗體已經成為影響臨床血型血清學診斷的因素[7]。

應用Rh血型抗原檢測卡(含有D,C,c,E,e抗原特異性抗體)，可以獲得18種Rh抗原表型。本組病例中，RhD陽性孕產婦中，E抗原陰性率為51.57%，c抗原陰性率為41.8%；RhD陰性孕產婦中E抗原陰性率為87.8%，C抗原陰性率為43.9%，東方人群中因抗原分布頻率差異，抗E、抗c是最常見因妊娠和輸血產生免疫性抗體[8-9]。RhD陰性孕婦ccee表型檢出率達到39.1%，該表型受到不匹配抗原刺激產生免疫性抗體風險可達24.95%，發(fā)生同種免疫反應可能性較大[10-11]。Rh血型系統(tǒng)5個主要抗原中E、c抗原免疫原性僅次于D抗原[12]，12例Rh-HDN共檢出抗D、抗E、抗c 3種特異性抗體，其中抗D導致的HDN 8例(66.7%)和抗E導致HDN以及抗E合并抗c導致HDN共4例(33.3%)，RhD陽性孕產婦中E、c抗原陰性率為51.57%和41.8%，RhD陰性孕產婦中E抗原陰性率達到87.8%，檢出率與文獻報道相似[13]，E抗原母嬰不合造成HDN占33.3%，抗E/c是引起D抗原以外Rh-HDN常見發(fā)生的因素。

夫妻雙方Rh血型不合是導致Rh-HDN發(fā)生的主要原因，孕婦紅細胞上缺乏丈夫紅細胞上所含有的Rh血型抗原是該疾病發(fā)生的基礎，如丈夫紅細胞有相應抗原，胎兒有可能因遺傳而獲得相應血型抗原，刺激母體產生對應的免疫抗體，增加HDN發(fā)生的風險，通過對12例Rh-HDN患兒父母親及新生兒表型及血清學結果分析顯示，因雙親Rh血型抗原不相合，遺傳父親血型抗原的胎兒紅細胞進入抗原陰性母體，免疫刺激后產生相應特異性抗體，抗體通過胎盤屏障進入胎兒血液循環(huán)，致敏胎兒紅細胞，導致HDN發(fā)生，若父親為純合子發(fā)生幾率更高，高效價免疫抗體加重患兒病情，易引發(fā)核黃疸發(fā)生。

目前，常規(guī)產前檢查僅檢測ABO血型和RhD抗原[14]，RhD陰性孕產婦可能導致的HDN已經引起關注[15]，RhD抗原以外HDN易忽視，隨著國內生育政策的調整，由于妊娠次數增加或Rh其他抗原不配合輸血，母親接觸胎兒Rh血型其他抗原導致的HDN幾率不斷提高[16-17]，因此將Rh抗原分型檢測納入常規(guī)產前檢查對預測該疾病的發(fā)生幾率具有一定價值[18]，尤其對有輸血史、不明原因流產史、死胎、HDN既往史的孕產婦。為減少母嬰Rh血型其他表型不合引起的同種抗體免疫，預防Rh-HDN的發(fā)生，有必要對孕婦和丈夫的Rh抗原表型檢測，評估預測其發(fā)生率，對于夫妻雙方Rh抗原表型不合的孕產婦，孕期連續(xù)監(jiān)測不規(guī)則抗體篩查和效價，為制定科學合理預防胎兒Rh-HDN產前篩查方案提供依據。