趙艾菊,蔡莉君

(1.崇左市復(fù)退軍人醫(yī)院 兒科，廣西 南寧530219;2.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 兒科，廣西 南寧530021)

新生兒低血糖癥是指新生兒的血糖低于所需要的血糖濃度。常發(fā)生于早產(chǎn)兒、小胎齡兒(small gestational age，SGA)、母親糖尿病等疾病中。新生兒低血糖病因復(fù)雜，癥狀缺乏特異性，且大多數(shù)無癥狀，若未及時發(fā)現(xiàn)和妥善處理，將造成腦組織不可逆的損傷和智力低下[1]。研究發(fā)現(xiàn)足月兒血糖小于2.6 mmol/L時，臨床上雖無癥狀卻可引起神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷[2]。

新生兒低血糖可以是一個獨立的疾病，也可能是其他疾病的一個臨床表現(xiàn)[3]。定義新生兒低血糖癥仍具有挑戰(zhàn)性，因為即使在非常低的葡萄糖濃度下，新生兒也可能保持無癥狀，另一方面，即使是輕微的低血糖癥也可能出現(xiàn)癥狀。我國低血糖的診斷標準是血糖水平小于2.2 mmol/L[4]。

5%的健康嬰兒會出現(xiàn)低血糖，早產(chǎn)兒的低血糖發(fā)生率更高[2]。胎兒直到妊娠36周后才開始緩慢地持續(xù)增加糖原，27周后才開始積累糖原，到分娩前糖原快速積累達到50 mg/g[5]。出生后，在足月嬰兒出生后的前12 h內(nèi)，血糖濃度降至最低3-3.3 mmol/L[6]。足月嬰兒利用儲存的糖原實現(xiàn)自給自足的穩(wěn)態(tài)血糖水平[6]。相比之下，早產(chǎn)兒的糖原儲備較低，消耗速度也更快，這使他們在出生后發(fā)生低血糖的風險更高[7]。關(guān)于早產(chǎn)嬰兒出生后發(fā)生低血糖的發(fā)生率和潛在危險因素，目前的證據(jù)仍較少。本研究旨在探討早產(chǎn)兒早期低血糖的發(fā)生率及危險因素。

1 材料與方法

前瞻性連續(xù)納入2017年4月至2019年8月在崇左市復(fù)退軍人醫(yī)院分娩的小于37孕周的新生兒。排除有嚴重先天性異?；蚩赡苡绊懞粑蛲鈼l件的新生兒(如膈疝等)。

1.1 新生兒的資料采集

新生兒低血糖定義為血糖小于2.2 mmol/L[8]。新生兒體重依據(jù)全球胎兒體重和出生體重百分位數(shù)標準轉(zhuǎn)化為百分位數(shù)[9]。SGA 定義為胎齡出生體重(BW)小于第10百分位數(shù)，大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)是指出生體重在相同胎齡平均體重的第90百分位以上的嬰兒。記錄新生兒的結(jié)局，包括壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室出血等。所有新生兒均按NICU方案常規(guī)喂養(yǎng)，低血糖按NICU方案治療。新生兒在出生30 min內(nèi)未開奶且未開始靜脈輸液前足跟采血0.03-0.05 ml，采用德國羅氏公司生產(chǎn)的微量血糖檢測儀行快速血糖檢測。

1.2 母親的資料采集

孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計資料包括：(1)產(chǎn)前類固醇的給藥；(2)產(chǎn)前接受硫酸鎂(MgSO4)包括所有在出生前接受過MgSO4的母親(以4 g的負荷劑量，30 min以上，然后以1 g/h的維持輸注直至出生，24 h不超過25 g)；(3)孕婦糖尿病包括妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病[4]；(4)孕婦高血壓包括妊娠前患有高血壓病和妊娠期高血壓。產(chǎn)婦年齡、伴隨疾病、伴隨用藥通過患者病歷收集。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)[n(%)]表達，視情況采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較組間差異。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用中值(四分位數(shù))[M(P25-P75)]表達，采用Mann-Whitney U檢驗法比較組間差異。單因素分析P<0.100的變量進入多因素Logistic回歸模型考察早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖單因素分析

共納入175例小于37孕周妊娠的嬰兒，低血糖發(fā)生率為33.7% (n=59)。低血糖組與正常血糖組比較，分娩方式、使用MgSO4人數(shù)、患有高血壓人數(shù)組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患有糖尿病的人數(shù)組間比較，P<0.10，上述參數(shù)均進入多元Logistic回歸模型考察新生兒發(fā)生低血糖的獨立危險因素，見表1。

表1 早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖單因素分析

2.2 早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的多因素分析Logistic回歸分析

母親高血壓(是vs否： OR=2.40，95%CI=1.03-5.71)和糖尿病(是vs否：OR=1.87，95%CI=1.25-2.62)是早產(chǎn)新生兒發(fā)生低血糖的獨立危險因素。而陰道分娩(否vs是：OR=3.63，95%CI=1.61-8.41)和產(chǎn)婦使用MgSO4(否vs是：OR=2.53，95%CI=1.23-5.50)是早產(chǎn)新生兒發(fā)生低血糖的保護因素。見表2。

表2 早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的多因素分析Logistic回歸分析

3 討論

本研究總體低血糖發(fā)生率為33.7%，這與文獻報告的早產(chǎn)兒出生后第1天[10]內(nèi)和大于35周的嬰兒出生后1-48 h內(nèi)[11]的數(shù)據(jù)相似。James等[10]報道在小于32周妊娠的嬰兒中，總發(fā)病率為41%，但他們排除了母親是糖尿病的嬰兒。Singh等[11]報道，在出生后48 h內(nèi)，懷孕35周的嬰兒發(fā)病率為51%。最近的一項研究[12]表明，早產(chǎn)兒和極早產(chǎn)兒的血糖濃度最低值分別在70.5和60.9 min后。我們的血糖樣本是在出生后19.4 min的平均年齡采集的，可能會錯過低血糖的最低點，導致我們對發(fā)病率的低估。

本研究顯示孕婦高血壓導致新生兒低血糖的發(fā)生幾率增加2.4倍。孕產(chǎn)婦高血壓是新生兒低血糖的已知危險因素，可能反映了圍產(chǎn)期應(yīng)激、胎盤功能不全、SGA危險因素和早產(chǎn)危險因素的環(huán)境[13]。此外，孕婦使用β-受體阻滯劑是新生兒低血糖的已知危險因素[14]。β-受體阻滯劑作為一種降壓藥，在孕產(chǎn)婦高血壓患者中使用率較高[15]，這可能增加了新生兒低血糖的風險。

使用MgSO4是新生兒低血糖的保護因素。無論總劑量如何，產(chǎn)前MgSO4可降低早產(chǎn)嬰兒腦癱和腦出血的發(fā)生率[16]。在低血糖大鼠模型中，MgSO4可降低血腦屏障通透性，提高血糖濃度[17]。此外，MgSO4水平與胰島素通路中的脂蛋白代謝和信號轉(zhuǎn)導有關(guān)[18]。MgSO4通過降低大腦壓力和血腦屏障通透性來降低葡萄糖在大腦中的利用[19]。結(jié)合MgSO4對適當?shù)囊葝u素調(diào)節(jié)和脂蛋白代謝的影響，我們推測MgSO4維持血糖的保護機制可能是多途徑的。

本研究結(jié)果表明，陰道分娩可能對早產(chǎn)兒的低血糖有保護作用。婦女在陰道分娩過程中內(nèi)源性類固醇的釋放增加[20]，這表明這些較高的循環(huán)內(nèi)源性類固醇，在分娩過程中，可能會啟動嬰兒體內(nèi)的糖異生作用。胎兒的這種糖異生環(huán)境可能對新生兒有保護作用。另一方面，由于麻醉需要，剖腹產(chǎn)前產(chǎn)婦禁食也可能加劇了新生兒低血糖的發(fā)生和發(fā)展[21]。

本研究中，產(chǎn)前使用皮質(zhì)類固醇既不是危險因素，也不是保護性因素。但有研究顯示，在妊娠34-36周時出生的晚期早產(chǎn)兒，產(chǎn)前使用類固醇會導致新生兒低血糖的風險增加[22]。在早產(chǎn)兒中使用倍他米松可以抑制母親的促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平長達24 h[23]，這可以解釋為本研究中產(chǎn)前使用類固醇對新生兒低血糖沒有保護作用。

眾所周知，妊娠期糖尿病是早產(chǎn)新生兒低血糖的明確危險因素[24]。妊娠期糖尿病孕婦分娩后的新生兒20%-40%發(fā)生低血糖癥狀，且多發(fā)生在出生后1-2 h內(nèi)[1]，這與本研究結(jié)果相似。產(chǎn)婦高血糖癥經(jīng)過胎盤進人胎兒機體內(nèi)，長期高血糖引起胰島素增加以及胰腺過度刺激，引起β細胞增生，引發(fā)胎兒高胰島素血癥導致了新生兒低血糖的發(fā)生和發(fā)展。

本研究中，LGA和SGA新生兒沒有增加低血糖的風險。然而，先前的研究表明這類新生兒有低血糖的風險[25]。SGA新生兒糖原和脂肪儲備減少，胰島素異常釋放，導致新生兒低血糖的風險增加[26]?；加刑悄虿〉哪赣H更有可能產(chǎn)下LGA，而這類新生兒無論是早產(chǎn)還是足月時分娩，同樣有可能發(fā)生新生兒低血糖[27]。LGA患兒沒有表現(xiàn)出明顯的低血糖風險，這可能是由于樣本量較小，沒有足夠的統(tǒng)計學效能造成的。對更大樣本量的新生兒的進一步研究可能會產(chǎn)生不同的結(jié)果。

本研究的一個局限是樣本量較小，尤其是SGA新生兒，這可能影響了統(tǒng)計結(jié)果。本研究中所有病例都收集于同一家醫(yī)院，發(fā)生在同一家醫(yī)院內(nèi)的16個月內(nèi)，治療方案相同。因此，治療方法對不同新生兒血糖的影響較小。其次，因為考慮到開奶和靜脈輸液會影響血糖，我們采集血樣的時間限定在新生兒出生后開奶和靜脈輸液前的0.5 h內(nèi)采集的。而新生兒的血糖是動態(tài)變化的[12]，僅選擇這1個時間段采集血樣，可能觀察不到此時尚未發(fā)生低血糖而0.5 h后才發(fā)生低血糖的病例。

雖然早產(chǎn)兒出生后都會靜脈輸液治療，連同開奶或鼻飼管喂養(yǎng)可能會改善低血糖狀態(tài)。但是在進食和輸液前及時檢測患兒的血糖狀態(tài)，有利于更及時地采取措施糾正患兒的低血糖狀態(tài)，有效避免由此帶來的損傷。未來的研究應(yīng)檢查母親的血糖和胰島素水平，新生兒胰島素和血酮水平，以了解其潛在的調(diào)節(jié)機制。應(yīng)對嬰兒進行長期隨訪，了解新生兒低血糖對神經(jīng)發(fā)育的長期影響。此外，對MgSO4與新生兒低血糖作用機制的研究可以為預(yù)防治療的發(fā)展提供思路。