劉曉艷，張 蕾，康衛(wèi)妍，楊威威，張 堅(jiān)，劉曉會，莫中福

高危妊娠可增加母嬰妊娠不良結(jié)局，其發(fā)生的基本病理生理改變?yōu)樘ケP血管重塑障礙，胎盤功能低下，母嬰血運(yùn)傳輸障礙，可危害胎兒健康，嚴(yán)重情況下會誘發(fā)圍產(chǎn)兒腦癱甚至導(dǎo)致死亡[1]。目前，臨床上評估高危妊娠不良結(jié)局的主要手段仍是胎心監(jiān)護(hù)，但因其敏感度高、特異度低，增加了不必要的剖宮產(chǎn)及不良妊娠結(jié)局[2]，故亟須一種直觀、可靠的檢查方法，以提前預(yù)警，在減少不必要臨床干預(yù)前提下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠孕婦胎兒宮內(nèi)異常情況，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠，防止圍生期胎兒不良結(jié)局的發(fā)生。彩色多普勒超聲作為臨床評估胎兒血流動力學(xué)的工具，具有不可忽視的優(yōu)勢，能直觀、快捷、相對準(zhǔn)確地反映宮內(nèi)胎兒情況，為臨床提供診療依據(jù)。臍動脈(UA)和大腦中動脈(MCA)阻力指數(shù)(RI)可反映胎兒血管阻力，當(dāng)外周血管阻力升高時(shí)RI升高；搏動指數(shù)(PI)、收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)是評估血管彈性、外周阻力和心臟收縮功能的指標(biāo)。本研究探討彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA和MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D在高危妊娠圍產(chǎn)兒結(jié)局評估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年4月在石家莊市婦幼保健院行彩色多普勒超聲檢查并有分娩結(jié)局的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的孕晚期(孕28～42周)孕婦230例作為研究對象。根據(jù)有無高危妊娠危險(xiǎn)因素將其分為高危妊娠組(130例，包括妊娠期高血壓50例、妊娠期糖尿病50例和胎兒生長受限30例)和正常妊娠組(100例)兩組。高危妊娠組年齡21～39(25.90±4.01)歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)18.3～36.8(25.37±12.07)kg/m2；孕次1～4(2.50±0.70)次；產(chǎn)次1～3(1.38±0.49)次；檢查孕周28～39(33.22±4.60)周；均為宮內(nèi)單活胎。正常妊娠組年齡20～40(28.10±4.50)歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)18.3～34.1(25.70±15.41)kg/m2；孕次1～4(3.00±0.20)次；產(chǎn)次1～3(1.41±0.49)次；檢查孕周29～41(35.88±4.31)周；均為宮內(nèi)單活胎。兩組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次和檢查孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.417，P=0.677;t=0.047，P=0.963;t=1.232，P=0.218;t=0.253，P=0.800;t=1.104，P=0.272)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行，患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 高危妊娠組：選取自然受孕且單胎妊娠者，排除孕前糖尿病、慢性高血壓病、子宮畸形和胎兒非整倍體異常者。正常妊娠組：選取自然受孕、單胎妊娠、無原發(fā)性疾病和任何妊娠期并發(fā)癥者，排除子宮畸形、胎兒非整倍體異常、胎兒生長受限及胎兒窘迫者。

1.3相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓：妊娠期血壓≥140/90 mmHg；留取清潔中段尿檢測24 h尿蛋白≥0.3 g[3]。妊娠期糖尿?。喝焉?4～28周，75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹及服糖后1、2 h血糖分別達(dá)到或超過5.1、10.0和8.5 mmol/L[3]。胎兒生長受限：胎兒體質(zhì)量低于同孕齡第3百分位數(shù)[3]。

1.4檢查方法 應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為1～5 MHz，頻譜取樣線與血管夾角<20°，取樣容積長度為2 mm。由超聲科高年資醫(yī)生操作，首先對孕婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)，再以5個(gè)連續(xù)的較清晰并完整的頻譜圖作為測量依據(jù)，觀察并測量UA和MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D。UA阻力參數(shù)RI、PI、S/D的測量：靠近胎盤處進(jìn)行頻譜取樣，置于游離段UA(相對靜止)取樣夾角盡量接近0°[4-5]。MCA阻力參數(shù)RI、PI和S/D測量：①避開胎動和呼吸運(yùn)動時(shí)間；②取胎頭橫切面，首先顯示胎兒雙頂徑平面，然后探頭向顱底移動，在確定Willis環(huán)后，對胎兒MCA在頸內(nèi)動脈基底部附近進(jìn)行掃描；③盡量使聲束角為0°；④在15～30 s得到的波形應(yīng)相似，取聲束角最小的圖像作為診斷圖像。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組胎兒UA和MCA阻力參數(shù)(RI、PI、S/D)及圍產(chǎn)兒結(jié)局指標(biāo)(出生孕周、新生兒體質(zhì)量、出生1 min時(shí)Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20)。

2 結(jié)果

2.1胎兒UA和MCA阻力參數(shù)比較 高危妊娠組胎兒UA阻力參數(shù)RI、PI、S/D均高于正常妊娠組，胎兒MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D均低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。兩組典型病例胎兒UA和MCA血流頻譜聲像圖見圖1和圖2。

表1 高危妊娠和正常妊娠兩組胎兒臍動脈和大腦中動脈阻力參數(shù)比較

2.2圍產(chǎn)兒結(jié)局指標(biāo)比較 高危妊娠組圍產(chǎn)兒出生孕周小于正常妊娠組，出生體質(zhì)量低于正常妊娠組，出生1 min Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

圖1 高危妊娠孕婦胎兒臍動脈和大腦中動脈血流頻譜聲像圖

圖2 正常妊娠孕婦胎兒臍動脈和大腦中動脈血流頻譜聲像圖

表2 高危妊娠和正常妊娠兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

高危妊娠孕婦中胎盤血管重塑障礙導(dǎo)致胎盤微循環(huán)異常，影響胎兒血供及氧供，可造成圍產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損及不良結(jié)局發(fā)生[6]。胎盤為連接胎兒及母體的紐帶，是進(jìn)行氣體、營養(yǎng)及代謝物質(zhì)交換的場所，而UA是胎盤發(fā)出的重要血管，UA血流動力學(xué)改變，提示胎盤功能、循環(huán)異常，預(yù)示母嬰不良結(jié)局[7]。有研究證實(shí)胎兒UA血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，受胎兒生理狀態(tài)及外界因素的影響小，產(chǎn)前應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測UA相關(guān)參數(shù)評估胎兒宮內(nèi)情況具有重要的意義[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)，高危妊娠UA阻力參數(shù)(RI、PI、S/D)在預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫中有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[9-10]。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠組胎兒UA阻力參數(shù)RI、PI、S/D均高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高危妊娠組圍產(chǎn)兒出生孕周小于正常妊娠組，出生體質(zhì)量低于正常妊娠組，出生1 min Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA阻力參數(shù)可以用于高危妊娠圍產(chǎn)兒結(jié)局的評估。

高危妊娠孕婦因胎盤灌注不足和循環(huán)障礙導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，胎兒血流重新分布，腹部臟器及四肢血管收縮，血管阻力增加，血流減少，以保證心和腦重要臟器的血液供應(yīng)，而腦血管代償性擴(kuò)張，腦血管阻力減小，使胎兒腦血流量增加，啟動“腦保護(hù)效應(yīng)”[11-12]。“腦保護(hù)效應(yīng)”的啟動，使得胎兒腦血管擴(kuò)張，血管阻力減小，彩色多普勒超聲下胎兒MCA血流動力學(xué)參數(shù)下降，以保證胎兒大腦氧供[11]。MCA是胎兒顱腦血流最豐富的血管，大腦約80%的血流由其供應(yīng)[13]。有研究顯示，彩色多普勒超聲檢測MCA舒張期血流動力學(xué)變化可用于評估胎兒大腦血流灌注情況[14]。Tarzamni等[15]在2008年進(jìn)行的研究顯示，高危妊娠孕婦彩色多普勒超聲檢測MCA血流參數(shù)可以用于協(xié)助臨床評估胎兒宮內(nèi)安全性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可及時(shí)采取相應(yīng)監(jiān)護(hù)和治療措施，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。王沛和馮愛粉[16]研究表明，胎兒MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D隨妊娠周數(shù)增加呈現(xiàn)下降趨勢，并證實(shí)高危妊娠孕婦MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D降低是腦保護(hù)信號的開始，預(yù)示胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，不良妊娠結(jié)局率明顯升高，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[17-18]。臨床常以MCA阻力參數(shù)RI<0.60，PI<1.60，S/D<4.00作為宮內(nèi)胎兒異常的信號[19]。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠組胎兒MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D均低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高危妊娠組圍產(chǎn)兒出生孕周小于正常妊娠組，出生體質(zhì)量低于正常妊娠組，出生1 min Apgar評分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示異常MCA阻力參數(shù)對預(yù)測不良妊娠結(jié)局有重要意義。有文獻(xiàn)報(bào)道胎兒“腦保護(hù)效應(yīng)”啟動達(dá)到最大水平在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速前的2～3周即可發(fā)生，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時(shí)MCA血流動力學(xué)參數(shù)較其他血管變化得更早、更敏感[20]，故胎兒MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D下降可作為胎兒“腦保護(hù)效應(yīng)”啟動的信號，可對其不良結(jié)局提前預(yù)警，以指導(dǎo)臨床處理。

總之，高危妊娠孕婦孕晚期彩色多普勒超聲檢測胎兒UA和MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D異常，且其圍產(chǎn)兒早產(chǎn)、低體質(zhì)量和窒息率高，不良妊娠結(jié)局增加。彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA和MCA阻力參數(shù)RI、PI、S/D在圍產(chǎn)兒結(jié)局評估中有重要價(jià)值，通過彩色多普勒超聲檢測孕晚期胎兒UA和MCA阻力參數(shù)，加強(qiáng)高危妊娠胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常，為臨床決策提供一種直接、安全、可靠的評估手段，減少高危妊娠圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生。