董維峰，龐爾君，代鎮(zhèn)嶺

膽囊結石是一種常見疾病，現(xiàn)發(fā)病率不斷升高[1-2]。有研究顯示，19%的膽囊結石患者合并膽總管結石[3]。膽囊結石合并膽總管結石癥狀明顯，易引起膽源性胰腺炎，甚至可危及生命。手術為膽囊結石合并膽總管結石的重要治療手段，但開腹手術給患者造成的創(chuàng)傷較大，術后恢復時間較長[4]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，其現(xiàn)已廣泛應用于膽囊結石和膽總管結石中，且效果令人滿意。內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy， LC)是現(xiàn)臨床上膽囊結石合并膽總管結石患者的首選治療方法，但相關研究發(fā)現(xiàn)ERCP聯(lián)合LC后部分膽囊結石合并膽總管結石患者仍存在結石殘留及復發(fā)問題[5]，故關于膽囊結石合并膽總管結石術后結石復發(fā)高危因素的研究成為臨床關注熱點。本研究觀察ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結石合并膽總管結石臨床效果，并分析其術后膽總管結石復發(fā)的影響因素，旨在為該病臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2019年7月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的膽囊結石合并膽總管結石110例的臨床資料，根據(jù)手術方式不同將其分為研究組和對照組兩組，各55例。研究組男28例，女27例；年齡25～70(44.73±5.69)歲；病程2～7(4.23±2.01)d；結石直徑5～18(15.70±5.11)mm；膽囊內結石1～29(12.32±1.21)枚，膽總管內結石1～4(1.98±0.26)枚。對照組男29例，女26例；年齡25～69(44.85±5.43)歲；病程2～6(4.11±2.07)d；結石直徑4～17(15.42±5.06)mm;膽囊內結石1～30(12.41±1.27)枚，膽總管內結石1～4(1.96±0.24)枚。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有入選患者均經臨床表現(xiàn)及實驗室、影像學檢查確診膽囊結石合并膽總管結石；②臨床資料完整；③無手術禁忌證；④患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①術前相關檢查顯示存在手術禁忌證，或無法耐受麻醉和手術者；②合并其他疾病，如心、肝和腎等臟器嚴重病變者；③合并惡性腫瘤者。

1.3手術方法 研究組采用ERCP聯(lián)合LC治療：首先行ERCP，患者取左側臥位，咽表面麻醉起效后，十二指腸鏡通過食管、胃插入至十二指腸降部，觀察患者十二指腸乳頭開口有無狹窄，如有狹窄則用導絲探查，并切開十二指腸乳頭，注入造影劑確認膽囊及膽總管結石大小、數(shù)量和位置。<10 mm結石用取石球囊取出；10～15 mm結石或結石>3個，沿膽總管走行切開膽道口括約肌，行網籃取石術；≥15 mm結石先用碎石網碎石，后用取石球囊取出。結石取盡后，再次注入造影劑，確認膽總管中無結石殘留，沖洗膽管。術后禁食并予抑酸和抗感染等治療；術后即刻及8 h后行實驗室血、尿淀粉酶檢查。ERCP取石并留置鼻膽管，術后無并發(fā)癥者2～5 d后在全身麻醉下行LC?；颊呷砺樽沓晒?，行3孔法入腹，使用氣腹針制造氣腹，氣腹壓力在13 mmHg，在腹腔鏡下分離腹腔粘連、解剖膽囊三角，用外科結扎夾妥善夾閉并切斷膽囊管和膽囊動脈后，順行切除膽囊，經腹腔鏡穿刺孔取出膽囊；切除膽囊后予鼻膽管造影，確認無殘余結石后，方可拔出內鏡鼻膽管引流。

對照組采用開腹手術治療：患者行全身麻醉后，取上腹正中切口，切口10～20 cm；開腹后觀察膽囊與膽總管結石情況，解剖膽囊三角，妥善結扎并切斷膽囊管和膽囊動脈后，順行切除膽囊；解剖暴露膽總管，縱向切開膽總管前壁1～2 cm，取石鉗清除其內可見結石，以膽道鏡進行探查，上至二級膽管，下至十二指腸，確認膽總管內無可見結石，若有則在膽道鏡下取石，清除完畢后應用0.9%氯化鈉注射液多次清洗膽總管，在膽總管切口內留置T管，縫合膽總管，網膜孔留置引流管；術后1個月復查膽管造影，若無結石殘留，拔除T管。

1.4觀察指標 所有入選患者術后持續(xù)隨訪1年，隨訪截至2020年7月30日，隨訪方式包括電話隨訪及回院復查。比較兩組臨床相關指標(術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床時間和住院時間)、術后并發(fā)癥情況(腹腔出血、胰腺炎、切口感染和切口疝)[6]，以及隨訪1年結石殘存、復發(fā)情況[7]；應用多因素Logistic回歸分析探討影響膽囊結石合并膽總管結石患者術后膽總管結石復發(fā)因素。

2 結果

2.1臨床相關指標比較 研究組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床時間及住院時間少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 采用不同手術方式治療的膽囊結石合并膽總管結石兩組臨床相關指標比較

2.2術后并發(fā)癥情況比較 術后并發(fā)癥總發(fā)生率研究組為5.45%低于對照組21.82%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.253，P=0.012)，見表2。

表2 采用不同手術方式治療的膽囊結石合并膽總管結石兩組術后并發(fā)癥情況比較(例)

2.3結石殘存及復發(fā)情況比較 隨訪1年，研究組結石殘存率為10.91%(6/55)，復發(fā)率為25.45%(14/55)；對照組結石殘存率為14.55%(8/55)，復發(fā)率為29.09%(16/55)。兩組結石殘存率及復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.327，P=0.567；χ2=0.183，P=0.669)。

2.4影響膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)因素的單因素分析 將入選的膽囊結石合并膽總管結石110例根據(jù)復發(fā)情況分為復發(fā)組(30例)和未復發(fā)組(80例)。兩組年齡、膽道感染、膽道擴張、膽道口括約肌切開和乳頭旁憩室比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；兩組性別、體質量指數(shù)、膽道括約肌功能障礙、膽總管夾角、結石數(shù)量、結石直徑、術者經驗和手術方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 影響膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)因素的單因素分析(例)

2.5影響膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示膽道感染、膽道口括約肌切開和乳頭旁憩室為膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素(P<0.01)，見表4。

表4 影響膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，臨床上膽囊結石合并膽總管結石占膽石癥18%[8]。近年膽囊結石合并膽總管結石發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其發(fā)病急，并發(fā)癥較多，嚴重威脅患者身體健康[8-10]。目前，臨床上對于該病的治療以手術為主[11]。

現(xiàn)臨床上對膽囊結石合并膽總管結石患者的手術治療方式包括開腹膽囊切除并膽總管切開取石術、ERCP聯(lián)合LC和內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術等。既往膽囊結石合并膽總管結石治療以開腹手術居多。有相關研究發(fā)現(xiàn)，對膽囊結石合并膽總管結石開腹手術雖具有較好治療效果，但手術創(chuàng)傷較大，且高齡或合并基礎疾病患者手術風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高[12-13]。采用內鏡技術治療膽囊結石合并膽總管結石在保證膽管完整性和消化道生理功能的同時，有損傷小和恢復快等特點[14]。本研究結果顯示，研究組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床時間及住院時間少于或短于對照組，說明研究組術后恢復情況優(yōu)于對照組。這與雷玉全[15]報道的膽囊結石合并膽總管結石患者予以ERCP或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術聯(lián)合 LC治療結果一致。分析其原因可能與內鏡手術治療有關，內鏡手術可縮短手術操作時間，減少手術操作對腹腔的影響，降低醫(yī)源性損傷，促進術后恢復[16]。此外，有相關報道顯示，膽囊結石合并膽總管結石患者結石完全清除時間至少需要6個月，復發(fā)率為23%。本研究結果顯示，隨訪1年，研究組結石殘存率為10.91%，復發(fā)率為25.45%；對照組結石殘存率為14.55%，復發(fā)率為29.09%。兩組結石殘存率及復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，但兩組結石復發(fā)率均較高。因此，明確膽囊結石合并膽總管結石患者術后膽總管結石復發(fā)的危險因素，加強危險因素干預，具有重要臨床意義。

現(xiàn)階段，臨床上關于膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素存在多種觀點。孟祥龍[17]研究發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室、膽囊切除、膽道感染和結石性質是膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)的危險因素。類似的，劉偉等[18]認為，膽囊結石合并膽總管結石術后復發(fā)率與年齡、術后感染情況和膽道口括約肌切開等因素有直接關系。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，膽道感染、膽道口括約肌切開和乳頭旁憩室為膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素，基本與上述研究結果相似。乳頭旁憩室可壓迫胰膽管致膽汁引流不暢，引起膽道感染；而對于膽石相關疾病，膽道口括約肌切開已成為治療的基本操作，但術后膽道口括約肌部分或完全喪失時，可激發(fā)復發(fā)性膽管炎和膽總管結石等病變[19-20]。因此，對合并危險因素的膽囊結石合并膽總管結石患者進行合理干預有利于降低術后復發(fā)率，改善預后。本研究的不足之處在于樣本量較少，未來可加大樣本量進一步開展深入性研究。

綜上所述，ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者效果佳、安全性好；膽道感染、膽道口括約肌切開和乳頭旁憩室為膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素。由于影響膽囊結石合并膽總管結石術后膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素較多，臨床應結合相關危險因素及患者具體情況進行干預，以降低術后復發(fā)率。