王亞柱,史 菲,郭云飛,張 英,司月喬,丁振江,孫王樂賢

動脈粥樣硬化(atherosclerosis， AS)與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)，是心血管疾病重要病理基礎(chǔ)。冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification， CAC)為冠狀動脈粥樣硬化重要標(biāo)志，計(jì)算CAC積分(CACS)可早期識別心血管疾病高危人群[1-2]。有研究顯示，血脂異常與AS密切相關(guān)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與AS呈正相關(guān)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與AS呈負(fù)相關(guān)[3]。LDL-C/HDL-C作為評估AS的重要指標(biāo)之一，包含LDL-C和HDL-C，相對于單一LDL-C和HDL-C而言是一項(xiàng)更有價值臨床預(yù)測指標(biāo)[4]。盡管大量研究證實(shí)LDL-C/HDL-C是心血管疾病發(fā)生及預(yù)后不良的危險因素[5-6]，但LDL-C/HDL-C與老年CAC相關(guān)的證據(jù)現(xiàn)仍很少，且LDL-C/HDL-C對老年CAC致病風(fēng)險及輔助診斷、預(yù)測價值現(xiàn)尚未確定。本研究探討LDL-C/HDL-C與老年CAC的相關(guān)性，旨在為老年人心血管疾病早期防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2014年12月—2017年6月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)行冠狀動脈CT血管造影(CTA)檢查年齡≥60歲老年疑診冠心病338例，根據(jù)冠狀動脈CTA檢查結(jié)果將其分為CAC組(227例)和非CAC組(111例)兩組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②疑診為冠心病，并同意行冠狀動脈CTA檢查；③臨床資料完整；④患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心律失?；颊?；②存在嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③存在自身免疫系統(tǒng)疾病和結(jié)締組織疾病患者；④存在甲狀腺功能亢進(jìn)或減退患者；⑤存在惡性腫瘤患者；⑥存在血液系統(tǒng)相關(guān)疾病患者；⑦存在急慢性感染患者。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料：收集兩組性別、年齡、體質(zhì)量、身高、吸煙史、飲酒史、高血壓病病史、糖尿病病史、血脂異常史、收縮壓、舒張壓、心率，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。相關(guān)概念定義：①吸煙史：持續(xù)吸煙超過1年，每天吸煙≥1支，納入本研究時戒煙不超過6個月。②飲酒史：乙醇攝入量每日≥40 g，持續(xù)時間超過1年。③高血壓病病史：未使用任何降壓藥物，測量3次非同日血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往明確診斷為高血壓病[7]。④糖尿病病史：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往明確診斷為糖尿病[8]。⑤血脂異常史：LDL-C≥3.40 mmol/L，和(或)HDL-C<1.0 mmol/L，和(或)甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L，和(或)總膽固醇(TC)≥5.20 mmol/L[9]。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：兩組均于晨起抽取空腹肘靜脈血10 ml，采用全自動生化分析儀(貝克曼AU 5800)和血細(xì)胞分析儀(希森美康XE-2100)檢測相關(guān)血液指標(biāo)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板)和生化指標(biāo)(空腹血糖、肌酐、尿素、尿酸、LDL-C、HDL-C、TG、TC)。

1.3.3CACS測量與計(jì)算：采用128層極速螺旋CT(Definition As+， Siemens Medical Solution， Germany)掃描系統(tǒng)對入選者心臟區(qū)域進(jìn)行掃描。CAC按照Agatston評分進(jìn)行量化[10]。鈣化密度系數(shù)：130～200 Hu、200～300 Hu、300～400 Hu、≥400 Hu分別為1、2、3、4分；采用鈣化積分處理軟件(GE Smartscore 4.0)計(jì)算CACS。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討影響老年CAC發(fā)生的因素；采用Spearman相關(guān)性分析探討老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性；采用受試者工作特征(ROC)曲線評估LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC的診斷價值，并確定最佳截?cái)嘀?。?0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 CAC組男性、BMI≥24 kg/m2、吸煙史、飲酒史、高血壓病病史所占比例及收縮壓、LDL-C、TC、LDL-C/HDL-C、CACS均高于非CAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 CAC和非CAC老年疑診冠心病兩組一般資料比較

2.2影響老年CAC發(fā)生因素多因素Logistic 回歸分析 將表1中CAC組和非CAC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、高血壓病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 影響老年CAC發(fā)生因素的多因素Logistic回歸分析

2.3老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LDL-C/HDL-C與CACS、BMI、LDL-C、TG、TC呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)；CACS與LDL-C/HDL-C、LDL-C和TC呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

2.4LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，LDL-C/HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積高于LDL-C、HDL-C，LDL-C/HDL-C診斷老年CAC的曲線下面積為0.690(95%CI 0.610，0.735，P<0.001)，最佳截?cái)嘀禐?.498，此時診斷價值最高，敏感度為91.2%，特異度為40.7%，詳見圖1和表4。

圖1 LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC診斷價值的ROC曲線

LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，CAC為冠狀動脈鈣化，ROC為受試者工作特征

3 討論

CAC是冠狀動脈斑塊負(fù)荷和AS的重要標(biāo)志，在傳統(tǒng)危險因素監(jiān)測基礎(chǔ)上引入CACS可提高中老年人心血管事件的預(yù)測能力[11]。心血管疾病是老年人最常見的死亡病因，其風(fēng)險與肥胖、高血壓、血脂異常和胰島素抵抗等相關(guān)[3,12]。血脂異常是AS的重要危險因素，LDL-C、HDL-C、TG及TC在AS的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[3,13]。LDL-C/HDL-C作為評估AS的重要指標(biāo)之一，不受飲食因素的影響，故LDL-C/HDL-C相對于單一LDL-C、HDL-C而言是一項(xiàng)更有價值的心血管疾病臨床預(yù)測指標(biāo)[4]。既往研究顯示，LDL-C/HDL-C是心血管疾病發(fā)生及預(yù)后不良的危險因素[5-6]。Packard等[14]對納入的5804例70～82歲的老年受試者進(jìn)行研究顯示，LDL-C/HDL-C是預(yù)測老年人心血管疾病較好的指標(biāo)，認(rèn)為他汀類調(diào)脂藥物可降低LDL-C/HDL-C，且把LDL-C/HDL-C>3.3作為需要他汀類藥物調(diào)脂治療的指標(biāo)。然而，目前臨床上LDL-C/HDL-C與老年CAC相關(guān)性的研究仍然很少。本研究探討LDL-C/HDL-C與老年CAC的相關(guān)性，以期為老年人心血管疾病的早期防治提供理論依據(jù)。

Nicoll等[15]對來自丹麥、法國、德國、意大利、西班牙和美國的存在心絞痛6309例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析顯示，男性、年齡、吸煙史、高血壓病病史、糖尿病病史和血脂異常史與CAC呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CAC組男性、BMI≥24 kg/m2、吸煙史、飲酒史、高血壓病病史所占比例及收縮壓、LDL-C、TC、LDL-C/HDL-C、CACS均高于非CAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吸煙史、高血壓病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Hartiala等[16]研究顯示，青春期開始長期較高LDL-C、TC水平和成年后較高收縮壓水平與CAC相關(guān)，CAC患者LDL-C、TC和收縮壓水平均高于非CAC患者。本研究結(jié)果顯示，CAC組收縮壓、LDL-C、TC均高于非CAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CACS與LDL-C/HDL-C、LDL-C和TC呈正相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，LDL-C/HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積高于LDL-C、HDL-C，LDL-C/HDL-C診斷老年CAC的曲線下面積為0.690，最佳截?cái)嘀禐?.498，此時診斷價值最高，敏感度為91.2%，特異度為40.7%。既往Mahajan等[17]研究顯示，飲酒與CAC獨(dú)立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CAC組飲酒史所占比例高于非CAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，飲酒史不是老年CAC發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Aljizeeri等[18]研究顯示，BMI是CAC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，CAC組BMI≥24 kg/m2所占比例高于非CAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2不是老年CAC發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

表4 LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC診斷價值的ROC曲線分析結(jié)果

既往研究顯示，LDL-C/HDL-C是預(yù)測老年人心血管疾病的較好指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，CAC組LDL-C/HDL-C高于非CAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發(fā)生的獨(dú)立危險因素；Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LDL-C/HDL-C與CACS呈正相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，LDL-C/HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積高于LDL-C、HDL-C，最佳截?cái)嘀禐?.498，此時診斷價值最高，敏感度為91.2%，特異度為40.7%。說明LDL-C/HDL-C升高是老年CAC的重要特征之一，LDL-C/HDL-C在老年CAC的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮了重要作用。這與既往文獻(xiàn)報道LDL-C/HDL-C是心血管疾病發(fā)生及預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)的結(jié)論具有一致性[5-6]。本研究結(jié)果顯示，CAC組和非CAC組HDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示CACS與HDL-C無相關(guān)性，ROC曲線分析結(jié)果顯示HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積低于LDL-C/HDL-C；雖然CAC組LDL-C高于非CAC組，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示CACS與LDL-C呈正相關(guān)，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示LDL-C≥2.265 mmol/L不是老年CAC發(fā)生的獨(dú)立危險因素，且ROC曲線分析結(jié)果顯示LDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積低于LDL-C/HDL-C。提示LDL-C/HDL-C在老年CAC患者中的應(yīng)用價值優(yōu)于LDL-C和HDL-C。

綜上所述，吸煙史、高血壓病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發(fā)生的獨(dú)立危險因素，LDL-C/HDL-C與老年CAC程度呈正相關(guān)，LDL-C/HDL-C對老年CAC的診斷價值優(yōu)于LDL-C和HDL-C。然而，本研究為單中心、觀察性、病例對照研究，且納入的樣本量較有限，同時在樣本選擇和信息采集的過程中可能存在一定的偏倚，研究結(jié)論尚需要日后進(jìn)行多中心、大規(guī)模的前瞻性研究加以論證，從而更加準(zhǔn)確的將LDL-C/HDL-C用于老年CAC的風(fēng)險評估，早期識別和管理老年心血管疾病高危人群。