覃巨德

摘要：冠心病是臨床常見和多發(fā)的心血管疾病之一，屬于粥樣硬化病變引起的血管狹窄和阻塞所繼發(fā)的心臟缺血缺氧癥狀，對患者的生命安全威脅極大，臨床防治冠心病的主要方式為二級預防藥物治療方案，具體指的是針對性地預防管控確診患者的病癥情況，避免病情再次復發(fā)，是臨床醫(yī)學為預防和管控不良心血管事件發(fā)生而制定的重要方案。而臨床上將與擬定方案的契合程度稱之為依從性，與患者的預后轉歸和生存質量有著密切的關聯(lián)性，而受到多種因素影響，我國冠心病患者的服藥依從性普遍缺乏理想效果，為提高藥物治療依從性，本文通過動態(tài)評估影響冠心病服藥依從性的潛在因素，并做出針對性強化干預，以此提升服藥依從性，加強預后轉歸水平，內(nèi)容如下：

關鍵詞：冠心病;治療依從性;二級預防;對策

【中圖分類號】R453 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-298-02

近年來，隨著國內(nèi)人均經(jīng)濟水平持續(xù)增長，人們的生活方式、作息方式和飲食習慣與過去均有較大改變，不少年輕人有著晝夜顛倒、暴飲暴食等不良作息習慣，這導致冠心病的發(fā)病率與日俱增的同時，還逐漸出現(xiàn)了年輕化的趨勢。除了作息習慣方面的潛在因素，高血壓高血脂等原發(fā)性疾病也是誘發(fā)高血壓的高危因素，高血壓可損傷動脈內(nèi)皮，致使動脈硬化加重，血壓水平越高，動脈硬化情況越嚴重，冠心病發(fā)病風險越嚴重;而血脂代謝紊亂就是誘發(fā)冠心病的另一個原因，據(jù)研究統(tǒng)計，血清膽固醇水平每降低1%，冠心病發(fā)病率便降低2%，因此嚴格地展開二級預防藥物治療尤為重要[1]。本文通過分析論述影響冠心病治療依從性的影響因素，并提出相應的解決措施，以期提高患者的預后轉歸水平，內(nèi)容如下：

一、影響冠心病患者藥物治療依從性的因素

冠心病患者的藥物治療依從性實際上是由心理、生理、社會和經(jīng)濟等多方面因素共同作用下的自我管理能力的一種表現(xiàn)，臨床上通常將影響二級預防藥物治療依從性的因素分為如下幾個方面：

（一）患者方面的因素

通過解析患者的心理因素來看，致使患者出現(xiàn)治療依從性差的原因有二，分別是故意行為和非故意行為，故意行為指的是患者由于擔憂或顧忌醫(yī)藥費用、藥副反應和錯誤地評估自身病情而引發(fā)的治療依從性差，非故意行為指的是患者對藥物治療缺乏準確的認知，導致治療非依從性發(fā)生[2]。有臨床[3]研究對合并有其他原發(fā)性疾病的患者展開他汀類藥物的依從性研究，研究結果顯示雖然無合并癥的患者每天不需要服用有合并癥患者的那么多劑量的藥物，但后者的藥物治療依從性反而要顯著高過無合并癥患者;另有[4]研究表明，藥物治療依從性的高低同時與年齡大小有一定關聯(lián)性，通常情況下，年紀較輕的冠心病患者自認為病情程度較輕，且合并癥較少，故而對他汀類藥物的治療依從性普遍更低，與上述合并癥越多，服藥依從性越高的研究相印證。同時，消極負面的情緒狀態(tài)，也是影響服藥治療依從性的重要因素，有研究表明，患者的焦慮抑郁狀態(tài)越嚴重其服藥依從性越低，考慮到這類患者對冠心病的治療方案缺乏希望和理解，且自認為社會和家庭對其缺乏關注，故而也不重視冠心病的有關治療。

（二）醫(yī)生方面的因素

醫(yī)生在加強患者的用藥治療依從性方面有著舉足輕重的作用，因此在開展冠心病二級預防藥物治療時，醫(yī)生必須明確該治療方案的必要性和潛在危險因素，幫助患者對其病情進行充分的動態(tài)評估，說明藥物治療所獲得的益處要遠遠超過可能發(fā)生的藥副反應，通過上述引導，可有效改善患者的用藥治療依從性，并且，值得注意的是醫(yī)生在講解的時候說的越清楚明了，患者對治療建議的信任感越強，也會越積極地配合二級預防藥物治療，從而顯著提高治療依從性[5]。另外，部分治療依從性較差的患者是因為在服用藥物后出現(xiàn)藥副反應，故而自行停止用藥，如醫(yī)院加強用藥隨訪工作，可及時發(fā)現(xiàn)這類患者的情況，并幫助患者進一步調(diào)整用藥，同樣能夠增強二級預防藥物治療的依從性。同時，有臨床研究表明，患者服藥頻率越高，服藥種類和數(shù)量越多，藥物處方復雜程度越高，治療依從性越差，且據(jù)調(diào)查研究表明，忘記服藥或服藥錯誤，是服藥依從性差的主要原因，因此醫(yī)師在開具藥物處方的時候盡可能地本著就簡原則，或將每日每次服用的藥物分為一個紙袋中，從而方便區(qū)分鑒別用藥。由此可以看出，臨床醫(yī)師能否根據(jù)患者的具體情況制定科學合理的用藥方案，對于患者的治療依從性高低有著重要影響[6]。

（三）社會/經(jīng)濟因素

有臨床[7]研究表明，經(jīng)濟因素也是影響冠心病患者對二級預防藥物治療依從性高低的重要原因，QuadroS等學者在其急性冠脈綜合征患者的氯吡格雷依從性調(diào)查中表明，獨居生活、無醫(yī)療保障和收入過低均為影響藥物依從性的獨立危險因素，因此，國家方面積極發(fā)布與構建醫(yī)療政策和社會醫(yī)療福利保障制度，同樣也可有效提升二級預防藥物治療的依從性。另外，社會媒體應該積極宣傳科普冠心病有關知識，幫助患者更好地認知疾病情況和防治方案，嚴格遵循防治方案，從而降低不良心血管事件的發(fā)生。

二、改善治療依從性的應對策略

臨床上通過結合上述治療影響藥物治療依從性的因素綜合考慮，提出了如下改善治療依從性的應對策略：

（一）加強醫(yī)患間的隨訪溝通

臨床醫(yī)師應著重加強隨訪，向患者明確述說冠心病治療指南中提出的各類危險因素以及控制目標值，再根據(jù)不同患者的具體病情設計出個體化的治療方案，并告知患者定期反饋治療效果，臨床醫(yī)師再對反饋的治療效果進行評價，確?；颊叱浞掷斫庵委煼桨竷?nèi)容和目的，這種醫(yī)患間的互動溝通，不但能夠讓患者意識到自己是治療中的主體，還能夠加深他們對治療的認識和理解，可有效提高其藥物治療依從性，以此加強預后轉歸水平。有臨床報道，通過設計一組每月堅持電話隨訪藥物效果的試驗研究發(fā)現(xiàn)，在研究結束后，患者的治療依從性與之前相比有明顯的提高[8]。

（二）以手機短信或定期程序提醒

虛擬網(wǎng)絡技術的快速發(fā)展為冠心病患者的用藥治療管理提供了嶄新的思路，而目前臨床試驗中選擇最多的方式就是通過定期發(fā)送短信、設計回訪反饋程序、宣教網(wǎng)頁和程序自動推送等。①其中定期發(fā)送提醒短信內(nèi)容的應用頻率最多，發(fā)送內(nèi)容通常包括藥物治療依從性追蹤、個體治療方案、冠心病危險因素指標的控制目標值;②設計回訪反饋程序也不失為一種快捷方便的移動平臺依從性管理方式，可采取這種方式完善隨訪記錄，但是這種隨訪反饋方式雖然有著高效便捷等優(yōu)勢，但對于高齡群體來說具有一定操作難度，難以廣泛普及，而冠心病患者中又以高齡群體為主要發(fā)病人群，并且前期的設計成本較高，準備工作復雜，因此尚未在實際應用中普及，仍需進一步地探索和研究;③而設計宣教網(wǎng)頁和程序推送，以此實現(xiàn)冠心病依從性管理，仍存在第二項目中的問題，需要較為復雜的前期準備工作和較高的價格成本，雖然能夠擴大影響，讓更多患者人群和風險人群獲得裨益，但受制于現(xiàn)實條件影響，難以順利開展[9-10]。

（三）復合成分藥物使用

臨床研究表明，復合成分藥物可顯著提高冠心病患者的用藥依從性，而近年來與冠心病治療相關的復合成分藥物也在不斷增加，例如氨氯地平阿托伐他汀鈣片就是目前研究最多的符合成分藥物之一。雖然臨床研究表明，該藥的復合制劑與單一運用兩藥間的臨床效果差異不大，但有對照研究表明每日服用一次復合制劑與服用兩次單一制劑相比，前者可更高比例地降低收縮壓水平與低密度脂蛋白水平，另外服用復合制劑更加方便快捷，可有效提高患者的服藥依從性。但是目前在復合制劑的藥副反應和長期病情影響以及藥物間的活性成分是否會相互作用等方面仍有待進一步的試驗驗證明確[11]。

（四）明晰患者的內(nèi)心狀態(tài)并給予心理疏導

冠心病患者常常合并有焦慮癥和抑郁癥，而臨床研究表明服藥治療依從性差的獨立危險因素就是抑郁和焦慮狀態(tài)，這些患有焦慮抑郁癥的患者通常對醫(yī)生開具的用藥處方持懷疑態(tài)度，或因為自己在服藥過后并未有明顯的起色，又或者過度擔憂用藥治療后的藥副反應，導致他們的治療依從性普遍較差。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，及時給發(fā)現(xiàn)患者的異常心理狀態(tài)，并給予對癥干預，隨著抑郁癥或焦慮癥的好轉或緩解，患者的用藥治療依從性也會呈現(xiàn)相應的增高趨勢[12]。

三、結束語

綜上所述，冠心病患者有著較高的不良心血管事件復發(fā)風險，隨著冠心病治療指南的日益完善和健全，二級預防藥物治療方案的普及和應用，促使冠心病患者的病死率和致殘率大幅降低，生存率和預后水平大大提高，但由于不少冠心病患者的用藥治療依從性差，影響因素復雜，導致許多患者的二級預防方案未達到預期效果，為提升治療依從性，明確潛在影響因素，本文就影響冠心病患者治療依從性的影響因素展開分析，并提出相應的解決措施，以期為冠心病治療提供一些幫助。

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