魏華莉 司越 王小蘭 張斯由 張?jiān)弃Q 李小娟

(應(yīng)急總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科; 2.病案室 北京 100028)

隨著2016年初我國(guó)生育政策的變化，高齡孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦比例增加，產(chǎn)科危重癥激增，高危孕產(chǎn)婦救治形勢(shì)嚴(yán)峻。產(chǎn)后出血一直位居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因之首[1]。有效救治產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率之關(guān)鍵，尋找操作簡(jiǎn)單易掌握、快速有效而且對(duì)醫(yī)療資源要求低，能在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展的止血方法一直是產(chǎn)科界的研究熱點(diǎn)。對(duì)于經(jīng)過(guò)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血的難治性產(chǎn)后出血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮[2]。子宮壓迫縫合術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血常選用的效果好、損傷較小的方法[3]。除傳統(tǒng)B-Lynch縫合術(shù)外，還有由B-lynch縫合術(shù)演變而來(lái)的改良術(shù)式、Cho縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)、子宮下段縫合術(shù)等多種縫合技術(shù)[4]。B-Lynch縫合術(shù)和Hayman縫合術(shù)是最常采用的兩種術(shù)式，臨床工作中我們對(duì)Hayman縫合術(shù)做了改良。本研究探討B(tài)-Lynch縫合術(shù)及改良Hayman縫合術(shù)兩種術(shù)式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血治療效果的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月～2019年6月在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)產(chǎn)后出血行子宮壓迫縫合術(shù)的產(chǎn)婦共81例作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式分為改良Hayman縫合術(shù)35例(Hayman組)、B-Lynch縫合術(shù)46例(B-Lynch組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量≥500 mL，經(jīng)按摩子宮和宮縮劑治療后仍持續(xù)性出血，行子宮壓迫縫合術(shù)。②患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。該研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由具有高級(jí)職稱(副主任醫(yī)師以上)的醫(yī)師進(jìn)行操作，保障手術(shù)過(guò)程符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，胎兒胎盤(pán)娩出后，當(dāng)出血量達(dá)到300 mL，經(jīng)應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮、局部8字縫扎等處理，出血仍為活動(dòng)性且出血量達(dá)500 mL以上者，行子宮壓迫縫合術(shù)。B-Lynch組縫合方法：先行子宮壓迫試驗(yàn)后，1號(hào)可吸收線從右側(cè)子宮切口下緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至切口上緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)4 cm出針，將縫線拉至宮底距右側(cè)宮角約3～4 cm處褥式縫合一針，垂直繞向子宮后壁，與前壁相應(yīng)位置進(jìn)針進(jìn)入宮腔橫向至左側(cè)后壁與右側(cè)相應(yīng)位置進(jìn)針，出針后將縫線拉向?qū)m底褥式縫合一針，垂直繞向子宮前壁，按照同樣的方法完成相應(yīng)左側(cè)的縫針[5]。將縫線兩端在助手雙手加壓的協(xié)助下緩慢漸進(jìn)牽拉收緊，使縫線的松緊度適宜，以容一指為宜，打結(jié)。改良Hayman組縫合方法：壓迫試驗(yàn)后下推膀胱腹膜反折，進(jìn)一步暴露子宮下段；從右側(cè)子宮切口右側(cè)下緣2 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm，前壁進(jìn)針到后壁出針，于宮底近宮角3～4 cm處漿肌層縱向縫合一針，打結(jié)；左側(cè)同法操作。

1.3 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)為有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血率、術(shù)后ICU入住率、產(chǎn)褥病率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白值變化[如果患者術(shù)中輸血，需修正術(shù)后第1日血紅蛋白值，修正值=實(shí)測(cè)值-輸血量(mL)/200]、血性惡露持續(xù)時(shí)間、晚期產(chǎn)后出血率、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①有效：陰道流血量≤50 mL/h，子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。②無(wú)效：陰道流血量>50 mL/h，子宮收縮不良，或頑固性子宮收縮乏力，質(zhì)軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30 mL/h或無(wú)尿。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術(shù)中出血量使用紗布及吸引器收集、術(shù)后出血量使用產(chǎn)婦墊收集，進(jìn)行稱重，根據(jù)血液相對(duì)密度為1.05計(jì)算出血量(出血量=重量/密度)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)后出血高危因素比較 兩組產(chǎn)后出血各項(xiàng)高危因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較 Hayman組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血率、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降程度、產(chǎn)褥病率均小于B-Lynch組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ICU入住率、術(shù)后住院時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組有效率、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 兩組術(shù)中均成功止血，無(wú)一例行子宮切除術(shù)，有效率均為100%(P>0.05)。B-Lynch組1例術(shù)后1月發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，行宮腔紗條填塞術(shù)，止血成功。Hayman組無(wú)晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。兩組相較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組產(chǎn)后出血高危因素分析[n(×10-2)]

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)分析

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后隨訪，均沒(méi)有發(fā)生腸套疊、腸梗阻、子宮壞死、宮腔粘連等并發(fā)癥。兩組相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血是一個(gè)復(fù)雜的、多因素的過(guò)程。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩者。由于我國(guó)以往過(guò)高的剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比例明顯提高,再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率則更高[6]。對(duì)于產(chǎn)后出血的管理，準(zhǔn)確量化失血量非常重要，但其他因素如失血速度、臨床指標(biāo)、病人癥狀、休克指數(shù)和出血的生理反應(yīng)對(duì)于早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)情況也是至關(guān)重要的，可以有助于促進(jìn)優(yōu)化產(chǎn)后出血的管理[7]。

在發(fā)生產(chǎn)后出血后，當(dāng)采用常規(guī)促宮縮等治療效果不佳時(shí)，還可采用宮腔填塞、血管結(jié)扎、介入栓塞等，嚴(yán)重的難以控制的產(chǎn)后出血，甚至切除子宮，患者因此喪失生殖能力。

子宮壓迫縫合術(shù)是20世紀(jì)90年代后期興起的治療產(chǎn)后出血的一系列方法，可很好地治療難治性產(chǎn)后出血[8-11]。子宮壓迫縫合術(shù)和其他幾種止血操作相比，有明顯優(yōu)勢(shì)。如宮腔填紗，有可能填塞不緊隱性出血、縫合子宮切口時(shí)誤縫扎住填紗造成取出困難；宮腔球囊填塞需要專用球囊，費(fèi)用昂貴；子宮動(dòng)脈上行支及子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)術(shù)者操作技能要求較高，需要有婦科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，明確解剖位置，對(duì)于年輕醫(yī)生尤其在大出血視野不清情況下操作成功率不高；動(dòng)脈栓塞術(shù)必須要求有介入條件，需要其他科室的配合，在患者生命體征不穩(wěn)定不宜搬動(dòng)時(shí)不能進(jìn)行。即使有操作條件及機(jī)會(huì)，往往會(huì)付出較長(zhǎng)的時(shí)間成本，在大出血的情況下患者的風(fēng)險(xiǎn)增大，增加患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。子宮壓迫縫合術(shù)尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無(wú)效的產(chǎn)后出血，僅憑產(chǎn)科大夫的一雙手即可完成，不需要特殊醫(yī)療器械及其他科室配合，在基層醫(yī)院也能進(jìn)行。

因此，掌握1至2種子宮壓迫縫合術(shù)對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)師十分必要。B-Lynch縫合術(shù)和Hayman縫合術(shù)是臨床最為常用的兩種術(shù)式。兩者共同的止血機(jī)制為：從子宮前后壁由上往下、由外往內(nèi)擠壓與捆綁，等同于產(chǎn)后子宮肌層的自然收縮，從而有效擠壓交織在子宮壁肌纖維間的血管，促使血竇盡快關(guān)閉，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)止血的目的[12]。手術(shù)方法遵循子宮自然復(fù)舊，對(duì)子宮的血供無(wú)明顯影響；隨子宮復(fù)舊，捆綁的縫線松動(dòng)與吸收，恢復(fù)子宮自由[13]。

B-Lynch縫合術(shù)是傳統(tǒng)基礎(chǔ)術(shù)式。Hayman縫合術(shù)其實(shí)是一種改良B-Lynch縫合術(shù)，2002年由Hayman等提出，此后臨床報(bào)道逐漸增多[10，14-17]，我院也曾對(duì)Hayman縫合術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的臨床療效進(jìn)行總結(jié)[18]。其優(yōu)勢(shì)在于：①B-Lynch手術(shù)需在子宮有切口的情況下進(jìn)行；Hayman縫合術(shù)可在子宮切口縫合后進(jìn)行，可以盡快恢復(fù)子宮的完整性和極性，而恢復(fù)子宮極性對(duì)協(xié)調(diào)子宮收縮有很重要的作用[19]。②Hayman縫合術(shù)較前者更為簡(jiǎn)單快捷。在臨床實(shí)踐中，為了防止縫線滑脫導(dǎo)致腸套疊、腸梗阻等并發(fā)癥，我們對(duì)Hayman縫合術(shù)進(jìn)行了改良，即于宮底近宮角3～4 cm處漿肌層縱向縫合一針。此術(shù)式在文獻(xiàn)中曾有報(bào)道[10，20]，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，手術(shù)時(shí)間更短，陰道流血量更少，無(wú)不良并發(fā)癥。

子宮壓迫縫合術(shù)并發(fā)癥報(bào)道不多，有學(xué)者總結(jié)了近十余年文獻(xiàn)報(bào)道的子宮壓迫縫合術(shù)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥共12例。包括子宮局部壞死形成腹壁瘺、子宮廣泛或局部壞死、宮腔積膿、宮腔粘連引起晚期產(chǎn)后出血、再次妊娠子宮破裂，考慮與縫線的選擇及縫合技術(shù)有關(guān)。建議充分進(jìn)行告知，詳細(xì)描述操作方法，再次妊娠詳盡了解前次剖宮產(chǎn)是否有子宮壓迫縫合術(shù)，進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情不同靈活應(yīng)用不同壓迫縫合法，以避免或減少并發(fā)癥[21-22]。

本研究證實(shí)，B-Lynch縫合術(shù)及改良Hayman縫合術(shù)均能有效止血，即使是難治性產(chǎn)后出血，也能取得立竿見(jiàn)影的止血效果。年輕醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)均能熟練操作。相對(duì)于B-Lynch縫合術(shù)，改良Hayman縫合術(shù)更為簡(jiǎn)單易掌握，時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)成本更低；進(jìn)行改良Hayman縫合的患者，由于手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短，因而患者術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)出血量、輸血率、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降程度明顯小于B-Lynch縫合組，產(chǎn)褥病率也小于B-Lynch縫合組。兩組患者術(shù)后隨訪，均沒(méi)有發(fā)生腸套疊、腸梗阻、子宮壞死、宮腔粘連等并發(fā)癥。

4 結(jié)論

子宮壓迫縫合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血行之有效的措施。改良Hayman縫合術(shù)較B-Lynch縫合術(shù)更為快捷簡(jiǎn)單。我們建議在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果出血>500 mL，經(jīng)宮縮劑、按摩子宮等無(wú)創(chuàng)手段積極處理無(wú)效，應(yīng)及時(shí)采用更為快捷簡(jiǎn)單的改良Hayman縫合術(shù)，可防止出血進(jìn)一步增多，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。