盧霞 范麗苑 鄧霞 王中朝 李文慧

(1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院口腔科，四川 成都 610066;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔科，四川 瀘州 646000)

急性牙髓炎在口腔門診中較為常見，發(fā)生在第一、第二磨牙的幾率最高，主要表現(xiàn)為自發(fā)痛、夜間痛、放散痛、冷熱刺激疼痛加重等[1]。臨床對急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性發(fā)作的治療核心在于迅速解除疼痛，阻止炎癥進展[2]。急性牙髓炎的炎性滲出不易引流，形成髓腔高壓，導(dǎo)致劇烈疼痛，打開髓腔減壓引流即可迅速緩解疼痛，完全摘除牙髓即可解決牙痛問題[3]。牙髓組織中富含神經(jīng)纖維，對刺激十分敏感，局麻下直接拔髓難以控制疼痛程度，可造成治療過程中疼痛難忍，增加患者身心壓力[4]。而在局麻下使用失活劑可使牙髓全部或大部分失去活力而達(dá)到無痛效果，對急性牙髓炎有較好的治療作用[5-6]?；诖?，本研究旨在對比局麻下牙髓失活術(shù)與直接拔髓治療磨牙急性牙髓炎臨床療效，為治療急性牙髓炎提供優(yōu)選方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2020年1月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的磨牙急性牙髓炎患者167例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組84例和對照組83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《牙體牙髓病學(xué)》[7]中急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病變部位在第一、第二磨牙，患牙為單顆，且患側(cè)無引起疼痛的其他患牙。③X線顯示患牙牙周膜連續(xù)，根尖周骨組織無透射影，無根管內(nèi)外吸收。④牙周袋≤4 mm，松動度≤1°，骨吸收≤1/2根長。⑤需進行牙髓治療，治療前1個月內(nèi)未使用抗生素或止痛藥。⑥患者對研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕進行牙髓治療。②患牙病變嚴(yán)重需要拔除者。③治療中斷或未復(fù)診者。④首診開髓治療，髓腔內(nèi)無可見血性滲出或有牙髓壞疽氣味者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 首診治療過程 對照組患者予以局麻下直接拔髓：2%利多卡因局麻，使用高速渦輪對患牙開髓，揭凈髓頂，去除冠髓；選擇根管口，使用有柄拔髓針進入根管行牙髓摘除；用次氯酸鈉溶液清洗及超聲蕩洗髓腔、根管，無明顯血性滲出后干燥根管，內(nèi)置Ca(OH)2糊劑(派麗登TempCanalTM)；以Cavition暫封，檢查不影響咬合。觀察組患者予以局麻下牙髓失活術(shù)：2%利多卡因局麻，使用高速渦輪對患牙開髓，充分暴露穿髓孔；充分引流后，用生理鹽水沖洗窩洞，隔離唾液；取1 mm3球鉆大小Antipulp失活劑輕置于開髓孔處，避免加壓；以Cavition暫封，檢查不影響咬合。兩組患者均于7 d后復(fù)診。

1.2.2 復(fù)診治療過程 對照組患者去除Cavition暫封，用滅菌水沖洗髓腔及根管，去除根管內(nèi)糊劑。觀察組患者去除Cavition暫封和失活劑，揭凈髓頂，去除冠髓，尋找根管口，摘除根髓。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床緩解率：分別于治療前、首診治療后、復(fù)診治療后采取視覺模擬評分法(VAS)[8]評價患者疼痛程度，劃條10 cm長的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，得分越高則疼痛越劇烈。緩解率(%)=(治療前VAS值-首診治療后VAS值)/治療前VAS值×100%。緩解率≥60%為顯效，在20%～60%之間為有效，≤20%為無效，臨床緩解率=(顯效+有效)/總例數(shù)。②圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者治療前、首診治療后、復(fù)診治療后的VAS評分以及首診治療時間。③術(shù)后急癥(IAE)分級：首診治療后7 d內(nèi)對患者IAE發(fā)生情況進行評估。0級：患者未出現(xiàn)疼痛癥狀，即無IAE發(fā)生；Ⅰ級：存在輕微的疼痛感和不適，不需任何處理；Ⅱ級：發(fā)生中度疼痛，藥物治療后疼痛癥狀有效改善，或咬合減輕之后疼痛感好轉(zhuǎn)；Ⅲ級：出現(xiàn)重度疼痛，同時伴發(fā)局部腫脹，需使用止痛劑治療。④復(fù)診時根管內(nèi)探痛等級：根據(jù)患者主觀感覺將疼痛分為4級。0級：操作時無疼痛；1級為輕度疼痛，操作時根尖區(qū)有輕度疼痛；2級為疼痛，操作時根尖區(qū)有失活不全或殘留的跟隨，但可以完全操作；3級為明顯疼痛，需重新采取無痛措施。首診后發(fā)生IAE并做急診處理的患牙不納入復(fù)診統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布且方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男43例，女41例；平均年齡(48.35±11.77)歲；頜位：上頜57例，下頜27例；牙位：第一磨牙39例，第二磨牙45例。對照組男40例，女43例；平均年齡(50.21±12.71)歲；頜位：上頜52例，下頜31例；牙位：第一磨牙37例，第二磨牙46例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者臨床緩解率比較 兩組患者臨床緩解率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、圖1。

表1 兩組患者臨床緩解率比較[n(×10-2)]

圖1 兩組患者臨床緩解率比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 首診、復(fù)診治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者首診治療時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 兩組患者IAE分級及發(fā)生率比較 首診治療后7 d內(nèi)，兩組患者IAE分級及發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、圖2。

表3 兩組患者IAE分級及發(fā)生率比較[n(×10-2)]

2.5 兩組患者復(fù)診時根管內(nèi)探痛等級比較 觀察組患者2例，對照組患者3例，首診后發(fā)生IAE并做急診處理不納入復(fù)診統(tǒng)計。觀察組患者根管內(nèi)探痛等級低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4、圖3。

圖2 兩組患者IAE分級及發(fā)生率比較

表4 兩組患者復(fù)診時根管內(nèi)探痛等級比較[n(×10-2)]

圖3 兩組患者復(fù)診時根管內(nèi)探痛等級比較

3 討論

急性牙髓炎的疼痛機理可分為外源性因素和內(nèi)源性因素兩方面。一方面，牙髓血管擴張、通透性增加，炎性物質(zhì)滲出使得牙髓腔內(nèi)壓力增高，超過了牙髓減輕壓力的補償機制，并向周圍擴散，形成破壞性的惡性循環(huán)，此為引起疼痛的外源性因素[9]。另一方面，牙髓內(nèi)組織胺、緩激肽、5-羥色胺等炎性介質(zhì)的濃度較高，可直接降低感覺神經(jīng)纖維的反應(yīng)閾，也可引起水腫和腫脹間接引起疼痛，是引起疼痛的內(nèi)源性因素[10]。臨床上控制疼痛的主要方法有局麻下牙髓失活術(shù)和直接拔髓。開髓引流減壓可去除疼痛的外源性因素，直接摘除牙髓可消除內(nèi)源性因素，較為徹底的解除疼痛和對后續(xù)治療的干擾[11]。

牙髓失活術(shù)是治療牙髓炎的無痛操作技術(shù)，患者相對無恐懼感，更易配合術(shù)者進行臨床診療，其失活效果和安全性直接影響后續(xù)治療和最終治療效果[12]。牙髓失活的原理是應(yīng)用失活劑使牙髓組織壞死變性，從而失去對外界刺激的感覺功能，臨床上常用的失活劑有亞砷酸和Antipulp[13]。既往研究表明，砷類制劑雖有較好的失活效果，但自限性較差，部分患者封藥后疼痛反應(yīng)明顯，分析原因認(rèn)為其對血管、神經(jīng)、細(xì)胞有毒性作用，可導(dǎo)致牙髓腔內(nèi)血管破裂，進一步升高髓腔壓力，導(dǎo)致疼痛反應(yīng)明顯[14-15]。Antipulp失活劑的主要成分是多聚甲醛，可促使血管壁平滑肌麻痹和血管擴張，形成血栓，引起牙髓局部血液循環(huán)障礙，使牙髓組織缺血缺氧性壞死，相應(yīng)患牙的痛覺喪失[16-17]。此外，Antipulp緩慢作用于牙髓，釋放的甲醛有固定牙髓組織的效果，且已固定的組織對甲醛滲透有阻礙作用，因此具有自限性，還可有效阻止炎癥介質(zhì)滲出，減輕牙髓腔內(nèi)壓力，削弱對神經(jīng)纖維的刺激[18-19]。本研究選擇Antipulp失活劑對觀察組患者進行治療，結(jié)果顯示，首診、復(fù)診治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，表明兩種治療方法均有較好的止痛效果。兩組患者臨床緩解率為90.48%、91.57%，無明顯差異，也證實了上述觀點。

IAE是牙髓治療期間常出現(xiàn)的并發(fā)癥，大量炎性介質(zhì)釋放和激活引起急性反應(yīng)，從而引起疼痛和腫脹，其發(fā)生率受到根管填充效果、治療器械、填充材料的影響。本研究中，局麻下牙髓失活術(shù)和直接拔髓的IAE發(fā)生率為59.52%、56.63%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均無法避免IAE的發(fā)生[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者首診治療時間短于對照組，復(fù)診時根管內(nèi)探痛等級低于對照組，此為局麻下牙髓失活術(shù)治療磨牙急性牙髓炎的優(yōu)勢，證明該術(shù)式更適宜于臨床應(yīng)用。

4 結(jié)論

局麻下牙髓失活術(shù)與直接拔髓治療磨牙急性牙髓炎均有較好的臨床效果，但無法避免IAE發(fā)生。與直接拔髓比較，牙髓失活術(shù)首診治療時間較短，復(fù)診時根管內(nèi)探痛較輕，更適宜于臨床應(yīng)用和推廣。