張晶 李鑫 蘇丹 王熙燕 李婧婧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院老年科，北京 100070)

糖尿病是一種復(fù)雜的代謝性疾病，其主要臨床和診斷特征是高血糖癥[1]。作為一種慢性代謝性非傳染性疾病，糖尿病已在世界范圍內(nèi)流行，截至2015年，超過4.15億成年人患有糖尿病，到2040年，這一數(shù)字估計將增加到6.42億[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為60%～70%[3]。神經(jīng)性疼痛是DPN的常見癥狀，表現(xiàn)為淺表性、深部刺痛或嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛并在夜間加重[4]。此外，DPN的其他常見癥狀是刺痛、酸痛、麻木、四肢無力、灼熱感、痛覺敏感和足部異常性疼痛，一些患有DPN的人也患有睡眠不足和抑郁[5]。DPN的病理生理學(xué)尚不清楚，一些研究聲稱，近乎正常的血糖是預(yù)防或延遲DPN的最佳方法[6]。患者進(jìn)行規(guī)范飲食、合理運動對糖尿病血糖控制具有重要的臨床意義[7]，但常規(guī)護(hù)理條件下很難徹底改變患者生活及飲食習(xí)慣。近年來，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的閉環(huán)式管理模式已廣泛應(yīng)用于一些慢性疾病上，有利于提高患者自我護(hù)理能力，改善疾病狀況[8]?；诖?，本研究探討對老年DPN患者進(jìn)行“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”閉環(huán)式管理的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2019年6月我院收治的老年DPN患者96例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②具有DPN臨床癥狀如肢體疼痛、麻木、灼燒感、酸痛、發(fā)涼等感覺，肌電圖表明神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，踝反射減弱或消失等。③年齡≥60歲。④已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肺功能不全，肝腎功能不全。②非糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。③溝通障礙患者。④嚴(yán)重并發(fā)癥患者。⑤精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，包括降糖藥物的合理使用、營養(yǎng)神經(jīng)藥物服用等。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括藥物使用方式介紹、健康教育、糖尿病注意事項，定期電話隨訪。觀察組根據(jù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭閉環(huán)式管理模式進(jìn)行護(hù)理。具體方法為：①醫(yī)院管理，以患者的主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士組成團(tuán)隊，責(zé)任護(hù)士經(jīng)過糖尿病健康知識培訓(xùn)，充分理解糖尿病宣教知識，建立患者健康檔案；每3個月對患者進(jìn)行隨訪，了解期飲食和血糖控制情況；根據(jù)患者病情定制個性化護(hù)理方案，耐心講解標(biāo)準(zhǔn)膳食制作方式、食物交換份法、外出就餐方式等，計算患者平常食用食物熱量，進(jìn)行糖尿病合理飲食規(guī)劃，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制糖攝入；通過講解血糖控制不穩(wěn)定造成的并發(fā)癥告誡患者糖尿病用藥必要性，詳細(xì)講解藥物使用規(guī)范以及糖尿病相關(guān)注意事項；同時對社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，隨時根據(jù)患者病情改進(jìn)護(hù)理方式；②社區(qū)管理，由社區(qū)醫(yī)生和護(hù)理人員組成小組，每個月定期上門隨訪，了解患者飲食和用藥情況，指導(dǎo)患者合理飲食和用藥，對患者不合理飲食情況進(jìn)行勸誡并告知合理飲食的必要性；通過家屬或隨訪詳細(xì)了解患者心理狀況，對患者進(jìn)行心理護(hù)理，耐心傾聽患者需求，征詢家屬配合，舒緩患者不良情緒；叮囑患者加強(qiáng)運動鍛煉，在護(hù)理人員或家屬的陪同下，進(jìn)行適度運動，包括有氧運動放松行走30 min或抗阻力運動壓腿、腓腸肌背屈、踝外翻、髖關(guān)節(jié)彎曲、屈膝、膝外伸30 min，運動前進(jìn)行10 min關(guān)節(jié)熱身活動，運動后深呼吸10 min，于飯后1～2 h進(jìn)行，3次/周，社區(qū)護(hù)理人員根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整并給予詳細(xì)指導(dǎo)；每周開展糖尿病飲食健康教育，每月組織糖尿病健康講座；同時組織同類疾病患者交流經(jīng)驗心得，促進(jìn)患者自我管理。③家庭管理，積極參與糖尿病健康講座，了解糖尿病知識，以配合和支持患者血糖控制；家庭成員根據(jù)指定的飲食規(guī)劃合理安排飲食，督促患者定時測量血糖，合理運動，監(jiān)督患者保持良好生活習(xí)慣；根據(jù)護(hù)理人員指導(dǎo)給予患者進(jìn)行正確足部護(hù)理，每天使用溫水泡腳30 min，期間加入熱水調(diào)整溫度，足浴后搽干足部表面水分，檢查是否有破損，對皮膚干燥患者涂抹適量潤膚霜，并從足尖按摩至小腿，每次20 min；同時配合社區(qū)護(hù)理人員工作，及時上報患者病情。兩組各干預(yù)6個月[10]。隨訪期間無脫落或中途退出病例。

1.3 觀察指標(biāo) ①依據(jù)參考文獻(xiàn)[11]中糖尿病管理自我效能量表(Cronbach’s d系數(shù)為0.611～0.947)評估兩組患者治療依從性，包含20項評價指標(biāo)，從用藥(3項)、飲食(6項)、血糖測量(5項)、健康行為(6項)等方面進(jìn)行評估，每項根據(jù)完全無法做到至完全可以做到分為11個等級，分值0～10分，根據(jù)公式：每方面得分指標(biāo)=(實際得分/可能最高得分)×100%，對患者依從性進(jìn)行判定，得分指標(biāo)≥80%為依從性良好，80%>得分指標(biāo)>40%為依從性一般，得分指標(biāo)≤40%為依從性差，依從率=(依從性良好例數(shù)+依從性一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。②分別于干預(yù)前后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下和飯后2 h靜脈血2 mL，使用全自動生化分析儀(美國貝克曼，AU5800)測量空腹血糖和飯后2 h血糖，糖化血紅蛋白分析儀(德國西門子DCA Vantage)測量糖化血紅蛋白。③采用成人SCL-90癥狀自評量表(Cronbach’s α系數(shù)為0.820)[12]對兩組患者進(jìn)行心理健康評估，分為90個條目，從軀體化(12項)、強(qiáng)迫癥狀(10項)、人際關(guān)系敏感(9項)、抑郁(13項)、焦慮(10項)、敵對(6項)、恐怖(7項)、偏執(zhí)(6項)、精神病性(10項)以及睡眠飲食情況(7項)等方面進(jìn)行評估，每項目從沒有到嚴(yán)重分為5個等級進(jìn)行評分(0～4分)，每方面得分=組成每方面的各項目得分/組成每方面的項目數(shù)，分值越高癥狀越嚴(yán)重。④分別使用密西根糖尿病周圍神經(jīng)病變量表(michigan diabetic neuropathy Score，MDNS)(Cronbach’sα系數(shù)為0.839～0.912)[13]和多倫多臨床神經(jīng)病變評分量表(toronto clinical scoring system，TCSS)(Cronbach’s α系數(shù)為0.816～0.902)[13]對兩組患者周圍神經(jīng)病變情況進(jìn)行評估，前者包括感覺(6項)、肌力(6項)、反射(8項)等方面，根據(jù)癥狀感覺和反射方面分為正常到消失3級(0～2分)，肌力分為正常到不能運動4級(0～3分)，分值越高病變程度越嚴(yán)重；后者分為癥狀(6項)、反射(4項)、感覺(5項)等方面，總分19分，分值越高病變程度越嚴(yán)重。⑤使用肌電圖儀(美國Noraxon，2400T-G2)測量兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病程、周圍神經(jīng)病變病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者依從性比較 觀察組患者用藥、飲食、血糖測量、健康行為等方面依從率高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組血糖指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組空腹血糖、飯后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較均無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)與干預(yù)前比較均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者依從性比較[n(×10-2)]

表3 兩組血糖指標(biāo)比較

2.4 兩組SCL-90癥狀自評量表評分比較 干預(yù)前，兩組患者SCL-90癥狀自評量表各方面得分比較均無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組強(qiáng)迫癥狀、恐怖、偏執(zhí)、精神病性得分與干預(yù)前比較均無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后兩組軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對以及睡眠飲食情況得分與干預(yù)前比較均下降(P<0.05)，且觀察組得分均低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組MDNS與TCSS量表評分比較 干預(yù)前，兩組患者M(jìn)DNS、TCSS量表評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組MDNS、TCSS量表評分與干預(yù)前比較均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組SCL-90癥狀自評量表評分比較分)

表5 兩組MDNS與TCSS量表評分比較分)

2.6 兩組MNCV和SNCV變化的比較 干預(yù)前，兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV和SNCV比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV和SNCV與干預(yù)前比較均上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組MNCV和SNCV變化的比較

3 討論

DPN是高血糖和代謝紊亂的并發(fā)癥，主要由氧化應(yīng)激引起[14]。DPN隨疾病進(jìn)展表現(xiàn)為不同級別的臨床病癥，包括感覺異常、感覺喪失、潰瘍、骨髓炎、畸形、壞疽以及最終的腳截肢[15]。DPN嚴(yán)重影響患者生活，給患者造成長期困擾甚至影響患者精神狀況[16]。目前尚無有效治療方法，主要通過維持正常血糖和適當(dāng)病情管理來改善病情[17]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭閉環(huán)式管理模式是一種通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭三級管理對患者進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理的新模式，通過三方緊密聯(lián)系可充分利用護(hù)理資源，有效滿足病人護(hù)理需求，在各類疾病尤其是慢性長期性疾病中起到重要作用[18]。

大部分老年DNP患者由于年齡較大、文化程度不高等原因自我管理效能差，對疾病治療依從性不高，導(dǎo)致血糖難以維持正常水平[19]，進(jìn)而加重DNP病情。在本研究中，干預(yù)后，觀察組患者各方面治療依從率顯著高于對照組，血糖控制情況優(yōu)于對照組，說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭閉環(huán)式管理能有效提高患者自我管理效能，使患者血糖維持正常水平，對DPN治療產(chǎn)生積極作用，與余方珍等[20]研究一致。醫(yī)院醫(yī)師通過針對患者飲食習(xí)慣制定合理飲食方案并詳細(xì)告誡患者合理飲食必要性，使患者易于接受飲食調(diào)整；社區(qū)護(hù)理人員通過定期隨訪了解患者飲食和血糖控制情況，并對依從性好患者給予鼓勵，依從性差患者予以告誡，加強(qiáng)患者自我管理；家庭成員通過參與社區(qū)組織講座了解糖尿病知識，按照醫(yī)院醫(yī)師制定的飲食方案給予患者配合與幫助，能使患者更易控制飲食及用藥，三方結(jié)合通過持續(xù)性護(hù)理提高患者依從性。

研究表明，患者由于缺乏糖尿病相關(guān)知識，在疾病發(fā)生變動時會產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抑郁心理[21]。在本研究中，通過醫(yī)院醫(yī)師和社區(qū)護(hù)理人員的健康教育以及社區(qū)長期性的糖尿病專題講座，使患者充分了解糖尿病相關(guān)知識，理解并發(fā)癥的由來，從而積極主動配合治療。此外，在社區(qū)中通過組織同類患者交流討論，加大緩解患者負(fù)面情緒，本研究中觀察組心理健康評估狀況優(yōu)于對照組的結(jié)果驗證這一情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組MDNS與TCSS量表評分低于對照組，神經(jīng)傳導(dǎo)速率高于對照組，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭閉環(huán)式管理能改善患者DPN病情，緩解臨床癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。老年患者在身體條件允許下進(jìn)行合理有氧運動或抗阻力運動能有效改善神經(jīng)傳導(dǎo)[22]。

4 結(jié)論

對老年DPN患者應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭閉環(huán)式管理模式，能有效提高患者依從性，改善血糖控制情況和患者心理狀況，減輕DPN癥狀提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，突出表明應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭閉環(huán)模式對老年DPN患者進(jìn)行管理的潛在價值。