顧海燕，王芳，趙春梅，馬靈馭

手術(shù)室具有工作強度大、醫(yī)療風險高、安全隱患多等特點，術(shù)中任何疏忽均可能給患者帶來巨大的痛苦，甚至造成傷殘或危及生命[1]。初入手術(shù)室的新護士臨床經(jīng)驗不足，是手術(shù)室重點培訓對象。安全態(tài)度與評判性思維為臨床護士必備的核心專業(yè)能力之一，直接影響患者預后和護理質(zhì)量[2]。手術(shù)室新入職護士傳統(tǒng)培訓著重于理論知識、術(shù)中配合以及器械的使用[3]，安全態(tài)度與評判性思維等方面的培訓存在不足[4-5]，其安全意識及應急能力偏低，臨床護理工作中安全問題凸顯，如病情評估不到位、核心制度落實不充分等，甚至引發(fā)護理不良事件，嚴重影響手術(shù)治療效果[2]。危險預知訓練(Kiken Yochi Trainning，KYT)以團隊模式進行活動，將“零災害”“零事故”設置為作業(yè)目標，主要目的為促使員工危險感知能力的提升，提高注意力及解決問題的能力，其實質(zhì)就是風險控制的一部分[6-7]。近年來，這種培訓方法被應用到護理培訓中，效果良好[7-8]。我院手術(shù)室護理團隊運用危險預知訓練對新護士進行培訓，取得顯著效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年8月手術(shù)室新入職護士23名作為對照組，年齡20～24歲。2019年8月手術(shù)室24名新入職護士作為觀察組，年齡20～23歲。兩組新護士入科前均已經(jīng)完成內(nèi)、外、婦、兒科輪轉(zhuǎn)培訓。兩組基本資料及入科成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料及入科成績比較

1.2方法

1.2.1培訓方法

為切實提高新入職護士業(yè)務素質(zhì)和服務能力，我院護理部教育訓練科制訂了2年內(nèi)在職新護士輪轉(zhuǎn)計劃，24個月完成內(nèi)、外、婦、兒科輪轉(zhuǎn)培訓，定在每年2月和8月進行輪轉(zhuǎn)，每科輪轉(zhuǎn)6個月。新護士進入手術(shù)室后，分別輪轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科2個月、普外科1個月、泌尿科1個月、骨科1個月、胸外科1月，共6個月。對照組按我院手術(shù)室新護士常規(guī)培訓方法，分為集中崗前培訓及臨床帶教2個階段。①集中崗前培訓：包含理論培訓及操作技能培訓，時間1周。理論培訓3 d，由手術(shù)室總帶教在示教室以PPT形式進行有關(guān)手術(shù)室護理理論集中講解，包括手術(shù)室護理常規(guī)、核心制度、崗位流程及職責等，理論培訓結(jié)束后進行考核。操作培訓由總帶教將手術(shù)室基本操作如洗手、穿脫無菌衣、無接觸式戴手套等進行演示，演示結(jié)束自主練習并進行操作考核。②臨床帶教：輪轉(zhuǎn)期間采用一對一?？茖熤婆嘤柲Ｊ?，即新護士輪轉(zhuǎn)各專科時，各專科由同一名?？茖熑谈?，進行?？剖中g(shù)配合觀摩及操作技能培訓指導。觀察組新護士在常規(guī)培訓的基礎上實施危險預知訓練。具體方法如下。

1.2.1.1組建培訓小組 培訓小組由7名成員組成，包括教學護士長1名、總帶教老師1名、?？平M組長5名，護士長為總指導，做好培訓過程中的質(zhì)量控制。實施培訓前，護士長對小組成員集中進行教學理念、教學過程、課程設計的培訓，全部通過考核。初步設置新護士培訓總時長為4個月，每周二17：00進行，每次培訓60～90 min。

1.2.1.2構(gòu)建訓練題庫 由護士長組織培訓小組成員收集近5年來國內(nèi)外及本科室發(fā)生的典型護理不良事件共52起，經(jīng)過篩選，確定14起護理不良事件為我院手術(shù)室可學習借鑒的案例，其中手術(shù)部位錯誤2起、手術(shù)異物殘留2起、標本錯誤2起、醫(yī)院感染2起、管道脫落2起、電灼傷1起、壓力性損傷1起、火災1起、體位性神經(jīng)損傷1起。由總帶教老師構(gòu)建危險預知訓練題庫，題庫一級目錄為護理不良事件名稱，二級目錄為護理不良事件情況說明、護理不良事件演練劇本、護理不良事件持續(xù)改進方案。護理不良事件說明中詳盡記錄了每起事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過及后果；護理不良事件演練劇本由?？平M長將案例進行還原，設計成劇本并進行演練；總帶教老師將培訓小組成員討論確定的護理不良事件的原因分析、護理對策及改善方案進行匯總形成持續(xù)改進方案。題庫內(nèi)容均由護士長審閱修改后定稿。

1.2.1.3培訓方案的實施 將24名新護士按照隨機數(shù)表法分成4個學習小組，每組6人。培訓課程時間安排為護理不良事件演示10 min，小組討論10～15 min，匯報15～20 min，點評10～15 min。首先由培訓小組成員按照劇本扮演情景中的角色，進行不良事件演示；新護士現(xiàn)場進行觀摩，隨后采用頭腦風暴的模式從人、機、料、法、環(huán)五方面對潛在危險因素進行討論及分析?？値Ы汤蠋熢趯W習小組討論過程中，引導其對問題的本質(zhì)進行探究，明確存在的危險因素。最后以最關(guān)鍵的危險因素作為基礎，每名新入科護士提出1～2條可行性策略，總結(jié)形成書面報告，以小組為單位進行匯報；帶教老師在聽取匯報后對每組情況進行點評，現(xiàn)場進行分析糾偏，并結(jié)合護理不良事件強調(diào)可能造成的后果。培訓結(jié)束后，帶教老師將題庫中相應的持續(xù)改進方案根據(jù)討論結(jié)果再次完善，通過企業(yè)微信發(fā)給每名新護士，要求1周內(nèi)達成護理不良事件中個人因素的改進目標。以1例電刀負極板粘貼致皮膚灼傷為例[9]，小組成員經(jīng)過討論得出事件發(fā)生的原因為患者低蛋白水腫，皮膚導電性能差；手術(shù)醫(yī)生要求使用的電凝能量偏高；巡回護士未定時觀察負極板粘貼處皮膚溫度；負極板廠家說明書未標注特殊患者的最佳使用建議。經(jīng)過培訓老師指導后，新護士歸納得出皮膚灼傷的根本原因為：醫(yī)護溝通不暢、電刀的應用不規(guī)范、未進行病情個性化的評估、耗材說明書不完善。提出的策略為加強術(shù)中醫(yī)護交流；培訓電外科手術(shù)系統(tǒng)安全[10]知識；順暢科室與設備科、廠家反饋機制。新護士制訂的個人1周學習目標為提高溝通及評估能力，進行電外科手術(shù)系統(tǒng)安全知識及技能的學習；專科組長1周后考核目標完成情況。

1.2.1.4臨床實踐 新護士輪轉(zhuǎn)至專科后，每周安排1 h跟隨?？平M長進行跟臺現(xiàn)場質(zhì)控，尋找手術(shù)各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患及當班護士手術(shù)操作配合過程中的缺陷；手術(shù)結(jié)束后?？平M長、手術(shù)護士及新護士集中進行點評、分析和總結(jié)；新護士每周對個人工作進行內(nèi)在檢視，書寫反思報告1篇，記錄日常工作中存在的問題、改進方法及目標。專科組長每個月檢查反思報告1次，書寫審核意見，可全科借鑒的安全問題在每個月科會進行分享，以避免同類安全問題的再次發(fā)生。

1.2.2評價方法

1.2.2.1評判性思維能力 于培訓前及培訓6個月后(培訓后)進行調(diào)查。采用彭美慈等[11]翻譯、修訂的評判性思維能力測評量表進行調(diào)查。該量表包含有尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲、認知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，共計70個條目，每個條目采用6等級計分，由“非常贊同”至“非常不贊同”依次賦1～6分，問卷總分為70～420分，總分≥280分表明具有正性評判性思維性格，≥350分表明具有較強的評判性思維能力。各維度總分為60分，≥40分表示存在正性的評判性思維能力，≥50分表明評判性思維能力較強。該量表內(nèi)容效度為0.89，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.2.2安全態(tài)度 于培訓前及培訓6個月后(培訓后)進行調(diào)查。采用郭霞等[12]編制的中文版安全態(tài)度問卷進行調(diào)查，問卷包含團隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件、壓力感知6個維度、共有31個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常不認同”至“非常認同”依次賦1～5分，總分31～155分，得分越高安全態(tài)度越積極。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.2.2.3護理不良事件發(fā)生情況 統(tǒng)計兩組新護士工作1年內(nèi)護理不良事件發(fā)生情況。護理不良事件發(fā)生數(shù)及類別從護理信息管理系統(tǒng)獲取。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組培訓前后評判性思維能力評分比較 見表2。

2.2兩組培訓前后安全態(tài)度評分比較 見表3。

2.3兩組護理不良事件發(fā)生情況 對照組發(fā)生護理不良事件5起，其中壓力性損傷2起，管道脫落1起，輸血延遲1起，跌倒1起；觀察組發(fā)生1起攝片遺失，對患者無影響。

表2 兩組培訓前后評判性思維能力評分比較 分，

表3 兩組培訓前后安全態(tài)度評分比較 分，

3 討論

3.1危險預知訓練可提高手術(shù)室新護士評判性思維能力 手術(shù)室是醫(yī)院臨床科室中專業(yè)性較強的特殊護理單元之一，其工作環(huán)境和專業(yè)技能方面的要求及標準均高于普通病房，對護士的綜合能力有較高的要求。不僅僅需要重視技術(shù)性操作培訓，對非技術(shù)性操作培訓也提出了更高的要求[13-15]。評判性思維能力是護士的核心能力之一，有文獻報道，新入職護士核心能力中最欠缺是評判性思維[16]。本研究結(jié)果顯示，培訓前兩組評判性思維能力各維度評分均低于40分，培訓后觀察組評判性思維能力各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)。觀察組新護士培訓過程中，通過對護理不良事件演示，帶教老師引導新護士采用頭腦風暴的方式對護理不良事件中不安全行為、不安全狀態(tài)以及管理缺陷等因素進行剖析和歸納，找出護理不良事件發(fā)生的根本原因及真相，提出需要采取的對策進行改善，增強了手術(shù)室新護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力；臨床實踐中的訓練使培訓習得的知識轉(zhuǎn)化為實踐能力，也促進其知識運用、風險識別以及糾錯能力進一步提升。所以，危險預知訓練在保證學習效果的同時，加強了評判性思維的培養(yǎng)，使手術(shù)室新護士評判性思維能力得到提升。

3.2危險預知訓練可提高手術(shù)室新護士的安全態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，培訓后觀察組手術(shù)室新護士安全態(tài)度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，說明危險預知訓練培訓可以顯著提高手術(shù)室護理人員安全態(tài)度，與楊惠等[17]研究結(jié)果一致。對照組培訓重點是理論培訓以及操作技能培訓，而且方法與形式單一，學習依賴授課老師，并未針對護理不良事件進行培訓。觀察組在常規(guī)培訓基礎上，根據(jù)典型護理不良事件構(gòu)建訓練題庫，將護理不良事件整理成劇本進行演示，生動形象的演練過程高度還原護理不良事件發(fā)生情境，使新護士身臨其境，提升了新護士的安全意識與安全態(tài)度。通過頭腦風暴法激發(fā)大家認真思考，各抒己見，使手術(shù)室新護士在互助合作和有效溝通方面得到較好的提升，團隊凝聚力明顯加強，促進科室保持長效的安全氛圍，有效提高新護士安全認識水平。臨床應用階段，專科組長帶領(lǐng)新護士進行現(xiàn)場質(zhì)量管理，在培養(yǎng)新護士快速識別和發(fā)現(xiàn)手術(shù)環(huán)節(jié)中安全隱患的同時，也培養(yǎng)了其安全管理意識，使新護士樹立了較強的主人翁意識，工作滿意度得到提升。同時對科室護理人員操作的規(guī)范性和安全性發(fā)揮監(jiān)督和質(zhì)控作用，從而提升了科室全員安全護理意識，促進手術(shù)室護理安全。

3.3危險預知訓練可降低手術(shù)室新護士護理不良事件的發(fā)生 本研究顯示，觀察組工作1年內(nèi)護理不良事件僅發(fā)生1起攝片遺失，對患者無影響。究其原因為危險預知訓練將護理工作中已發(fā)生的護理不良事件作為風險教育素材，通過培訓使新護士對實際工作中護理安全隱患的預見和識別能力加強，能及時發(fā)現(xiàn)工作中的危險因素并采取措施化解風險。通過危險預知訓練，觀察組能感受到違反制度、操作、規(guī)范流程帶來的嚴重后果，領(lǐng)悟到嚴格執(zhí)行規(guī)范的重要性，并從他人的過失和處理過程中汲取教訓，促使其不斷學習新的護理知識和技能，提高自身的技術(shù)水平。在臨床應用階段，?？平M長帶領(lǐng)新護士進行現(xiàn)場質(zhì)量管理，可有效提升其安全意識，使新護士在臨床工作中能快速識別和發(fā)現(xiàn)手術(shù)環(huán)節(jié)中安全隱患，從而有效降低護理不良事件的發(fā)生率。

4 小結(jié)

危險預知訓練培訓模式為主動式、參與式、預防式教育，通過對經(jīng)典護理不良事件案例進行分析討論及改進，可有效提高手術(shù)室新護士評判性思維能力及安全態(tài)度，降低護理不良事件發(fā)生率。在應用過程中發(fā)現(xiàn)，該培訓方法對帶教老師綜合素質(zhì)要求較高，需要具備較強的教學能力、表演能力、溝通能力及評判性思維能力，如何提高帶教老師的培訓標準及綜合素質(zhì)值得進一步研究。此外，題庫中需要進一步增加不同種類的案例，以拓展題庫覆蓋面。