譚君花，王蕾，余德海，曾成惠，劉若陽，鄒潤，張樊，蔣燭霜，向卓越

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)患者治愈后，若遺留部分肺纖維化，肺功能未完全恢復(fù)，可能會(huì)存在呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力減退、活動(dòng)受限等，需進(jìn)行康復(fù)治療，包括盡快恢復(fù)體力和肺功能[1]。新冠肺炎患者的康復(fù)治療是一項(xiàng)全面、個(gè)體化很強(qiáng)的工作，涉及身體、心理、社會(huì)等各個(gè)方面。針對出院患者恢復(fù)期的康復(fù)問題，國家衛(wèi)健委等四部委聯(lián)合印發(fā)《新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復(fù)治療方案》[2]，明確出院患者的主要表現(xiàn)和中醫(yī)康復(fù)治療方案，規(guī)范了中醫(yī)適宜技術(shù)。中醫(yī)肺康復(fù)理念是以整體觀和陰陽理論為基礎(chǔ)，通過疏通經(jīng)絡(luò)、平調(diào)陰陽來修正機(jī)體失衡狀態(tài)，以改善機(jī)體整體健康狀態(tài)與肺部功能[3]。研究表明，新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫”病范疇，恢復(fù)期常見氣陰兩虛、肺氣不足、瘀血阻絡(luò)證等證[4]，如不及時(shí)對癥調(diào)理，日久必會(huì)形成痰瘀毒之邪互結(jié)再犯肺絡(luò)，致使肺絡(luò)受損而發(fā)肺痿、肺脹、哮喘等肺系病。為改善新冠肺炎出院患者氣陰兩虛癥狀和肺功能，我院呼吸科于2020年2月開始對新冠肺炎氣陰兩虛出院患者實(shí)施中醫(yī)肺康復(fù)，方法及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院呼吸科項(xiàng)目組負(fù)責(zé)分批電話回訪招募2020年2～3月在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院出院的新冠肺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且治愈出院；②符合氣陰兩虛證，出現(xiàn)食欲不振、面色蒼白、口干咽燥、神疲乏力、舌紅苔少等癥狀中的2項(xiàng)[6]；③年齡20～80歲；④對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾??；②患有重癥疾病或腫瘤、艾滋病、精神疾病、皮膚病；③不能耐受長期中藥穴位敷貼治療。納入患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組各30例。研究期間無脫落病例，兩組均完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

本次研究由我院呼吸科項(xiàng)目組成員負(fù)責(zé)落實(shí)入組患者的干預(yù)方案，分批召集康復(fù)出院患者到醫(yī)院呼吸科門診完善受試資料、相關(guān)評估、領(lǐng)取敷貼及配套的藥粉，進(jìn)行肺功能檢查、康復(fù)指導(dǎo)等。干預(yù)期間，項(xiàng)目組成員通過電話和視頻連線指導(dǎo)患者及家屬配合完成相關(guān)康復(fù)措施，每周隨訪1次，并動(dòng)態(tài)評估患者癥狀改善情況。對照組按常規(guī)行呼吸功能訓(xùn)練(為主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼氣技術(shù))、有氧運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。從低強(qiáng)度開始，根據(jù)病情和患者耐受程度，每次運(yùn)動(dòng)20～60 min，每周3～7次，循序漸進(jìn)，逐步增大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間)、營養(yǎng)支持(增加蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)攝入，多吃蛋類、牛奶、禽畜肉類、魚蝦貝類、豆制品、干果類及新鮮蔬菜、水果等)、心理干預(yù)(經(jīng)常與患者、家屬進(jìn)行電話溝通，了解心理狀態(tài)變化，加強(qiáng)對出院患者家屬的人文關(guān)懷，通過家屬了解患者心理動(dòng)態(tài)，針對性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo))等康復(fù)干預(yù)。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)肺康復(fù)。具體方法如下。

1.2.1.1研究團(tuán)隊(duì)的建立及培訓(xùn) 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)護(hù)人員組成，醫(yī)生4人，護(hù)士11人；正高級(jí)2人，副高級(jí)2人，中級(jí)5人，初級(jí)6人。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為呼吸科護(hù)士長，長期從事呼吸科臨床護(hù)理工作，承擔(dān)多項(xiàng)中醫(yī)呼吸相關(guān)科研課題。根據(jù)研究工作需要，設(shè)立專家組(共5人，均為項(xiàng)目組成員，包括呼吸科主任醫(yī)師1人、中醫(yī)主任護(hù)師1人、中醫(yī)副主任護(hù)師1人、呼吸科主治中醫(yī)師2人)，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)課題研究、制訂操作規(guī)范和評估臨床效果；評價(jià)組(共8人，其中醫(yī)生4人、護(hù)士4人，均為項(xiàng)目組成員)，主要負(fù)責(zé)診療、評價(jià)及肺功能檢查；康復(fù)指導(dǎo)組(共16人，其中醫(yī)生2人、護(hù)士10人，均為項(xiàng)目組成員，另聘請醫(yī)學(xué)研究生4人)，主要負(fù)責(zé)定期對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并記錄指導(dǎo)效果。干預(yù)前，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及2名中醫(yī)專家對康復(fù)指導(dǎo)組成員進(jìn)行中醫(yī)肺康復(fù)操作方法統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能指導(dǎo)患者及家屬配合完成相關(guān)操作。

1.2.1.2中醫(yī)肺康復(fù)操作方法 于申時(shí)進(jìn)行五音療法、穴位按摩、氣息導(dǎo)引呼吸操、穴位排痰、穴位貼敷的中醫(yī)肺康復(fù)，全過程約需60 min，每天1次，30 d為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。①五音療法：選用《五行音樂盒帶》的金部(調(diào)理肺經(jīng))音樂[7]，音樂播放貫穿后續(xù)操作全過程。聆聽音樂時(shí)，周圍環(huán)境相對安靜，如有噪聲干擾可戴耳機(jī)，音量以患者舒適為宜。②穴位按摩：選穴考慮到方便患者操作，以四肢穴位為主，包括印堂、手太陰肺經(jīng)(尺澤、列缺、太淵)，安神保健穴(內(nèi)關(guān)、神門、足三里、豐隆)等。其中印堂穴位采用按法按摩，手太陰肺經(jīng)、安神保健穴等穴位采用揉法按摩，每穴按摩2 min左右。③氣息導(dǎo)引呼吸操：根據(jù)患者出院時(shí)間選擇呼吸操，出院早期(出院后1～7 d)以改善呼吸為目的，包括吐納調(diào)息、抬腿墊腳、空中踩車、拉伸腰腿等；中期(8～14 d)以增強(qiáng)肌肉力量、提高平衡穩(wěn)定性為目的，包括左右開弓、單腳平衡、原地小跑、頂天立地等；后期(15 d以后)以提升心肺耐力、維持肺功能為目的，包括腿前拉伸、單腳跨跳、側(cè)向移步、飛燕平衡等。整個(gè)過程注意呼吸與動(dòng)作配合，盡量緩慢，動(dòng)作之間稍作休息，以主觀感覺運(yùn)動(dòng)“有點(diǎn)吃力”為宜，每次20 min左右，循序漸進(jìn)。④穴位排痰：患者站立于距離墻面20 cm左右處，兩腿分開、背對墻面，身體緩慢撞擊墻面，每天撞擊10余次。⑤穴位敷貼：穴位選擇大椎、肺俞、天突、脾俞、足三里、內(nèi)關(guān)、神門，藥貼制作選取扶正固本、止咳化痰配方藥粉，用溫水調(diào)和成糊狀，置于穴位貼(規(guī)格5×5 cm)。操作時(shí)患者取坐位，暴露所選穴位，穴位局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位，貼敷后4～6 h取下即可。外敷后囑患者嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，如局部出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢等情況應(yīng)立即取下；如反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。

1.2.2評價(jià)方法 干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后(干預(yù)后)在我院呼吸科門診測評中醫(yī)證候積分、肺功能、生活質(zhì)量、6 min步行試驗(yàn)。①中醫(yī)證候積分：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]標(biāo)準(zhǔn)，對患者臨床癥狀(食欲不振、面色無華、口干咽燥、神疲乏力)根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行4級(jí)評分(0～3分)，得分越高，癥狀越重。②肺功能指標(biāo)：檢測第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)及FEV1/用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)。③生活質(zhì)量：采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)問卷評價(jià)，問卷包括8個(gè)問題，通過評估咳嗽、咳痰、胸悶、喘氣、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力來評價(jià)對患者的影響[9]。每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～5分，總分0～40分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越低。④6 min步行試驗(yàn)(6-Minute Walk Test，6MWT)：記錄患者6 min內(nèi)步行盡量遠(yuǎn)的距離。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.3兩組干預(yù)前后CAT評分、6 MWT比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后CAT評分、6 MWT比較

3 討論

新冠肺炎患者由于肺臟受到損傷，肺功能下降，以致患者勞動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐量隨之下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。肺康復(fù)是在對患者進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行的綜合性干預(yù)措施(包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變)，以改善呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，長期堅(jiān)持有利于促進(jìn)健康行為[11]。中醫(yī)適宜技術(shù)用于慢性阻塞性肺疾病、肺炎患者，能夠有效改善患者相關(guān)臨床癥狀，增強(qiáng)體力和活動(dòng)能力，保持肺功能穩(wěn)定，延緩疾病進(jìn)展[12]。本研究選取的五項(xiàng)肺康復(fù)中醫(yī)適宜技術(shù)相輔相成、協(xié)同共生。五音療法是根據(jù)陰陽五行理論和五音相對應(yīng)選擇相應(yīng)的音樂播放，可以起到調(diào)攝情志、調(diào)理臟腑、調(diào)和氣血的作用，其中的金部是針對肺經(jīng)設(shè)計(jì)的經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生音樂，可入肺，能夠宣肺氣、利水濕[13]。穴位按摩可以起到提高體液免疫和細(xì)胞免疫的雙重作用，減輕中醫(yī)癥候，改善呼吸困難[14]。穴位貼敷可以發(fā)揮穴位刺激和藥物透皮吸收雙重作用，產(chǎn)生整體效應(yīng)[15]，其中貼敷的大椎屬督脈，為三陽與督脈之會(huì)，具有溫肺散寒之功，配伍肺俞可宣通肺氣。穴位按摩和穴位貼敷以其操作簡單、易于掌握、便于推廣的治療和保健雙重優(yōu)勢，被作為新冠肺炎精選中醫(yī)醫(yī)案[16]進(jìn)行推廣。排痰也是新冠肺炎患者的一項(xiàng)重要對癥治療措施，本研究采用的穴位排痰是通過撞擊背部腧穴起到經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的作用幫助排痰，由患者自行完成，減少傳染風(fēng)險(xiǎn)。氣息導(dǎo)引呼吸操以“培土生金、益氣活血”為理論指導(dǎo)，遵循循序漸進(jìn)的原則，可以起到改善呼吸、提升心肺耐力，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)體力的作用，對于患者身體康復(fù)具有積極意義。治療時(shí)刻選擇申時(shí)，此時(shí)為肺經(jīng)氣血最弱、膀胱經(jīng)最旺，健身除病的最佳時(shí)機(jī)[17]。中醫(yī)肺康復(fù)通過經(jīng)絡(luò)、血脈系統(tǒng)協(xié)同，以充分發(fā)揮按摩、穴位、藥物、調(diào)氣四者的作用，可使中醫(yī)肺康復(fù)療效達(dá)到最佳。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組中醫(yī)證候(除食欲不振外)、肺功能改善效果及生活質(zhì)量、6 min步行距離顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明肺康復(fù)措施效果明顯。由于兩組均采取飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉，隨著時(shí)間的延長，患者各方面癥狀減輕、情緒逐漸穩(wěn)定，多數(shù)患者食欲均逐漸恢復(fù)，故受試者食欲均有改善。

綜上，本研究選取五項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行中醫(yī)肺康復(fù)，能明顯改善患者氣陰兩虛癥狀及肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，這五項(xiàng)康復(fù)技術(shù)操作簡單易學(xué)，可通過醫(yī)護(hù)人員示范指導(dǎo)患者操作，由患者獨(dú)立或者家屬簡單輔助完成，患者及家屬依從性高，尤其適用于呼吸道疾病患者。但由于患者或家屬操作可能存在誤差，如選穴不準(zhǔn)、手法不統(tǒng)一、力度不一致等，可能直接影響各類癥狀的改善程度。下一步將繼續(xù)跟蹤收集患者及家屬的反饋，了解家屬及患者穴位按摩及選穴掌握情況，圍繞操作手法及力度量化等進(jìn)行深入研究，以期優(yōu)化操作方案，提高中醫(yī)肺康復(fù)效果。