王身芳，王身林，李長君，冉希

腦卒中是臨床常見的缺氧缺血性腦血管疾病，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)，多因腦血管梗死或突然破裂出血誘導(dǎo)起病[1]。腦卒中存活者伴有不同程度的后遺癥，其中大部分為偏癱，偏癱導(dǎo)致患者肢體功能障礙甚至喪失，使患者失去步行能力，嚴(yán)重影響其日常生活[2]。對腦卒中偏癱患者越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其對神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)效果則越好[3]。因此，對腦卒中患者實(shí)施早期康復(fù)管理對促進(jìn)疾病預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練以肢體主被動活動為主，效果并不十分顯著，且對訓(xùn)練的力度及時間均有嚴(yán)格要求，患者容易在較長的肢體康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)不耐受，表現(xiàn)出焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，影響患者治療依從性及預(yù)后恢復(fù)。如何快速有效促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。肌電生物反饋是一種將肌肉生物電活動信號放大，并轉(zhuǎn)化為視覺、聽覺信號，從而被人體接受并主動控制肌肉活動的治療方式，對腦卒中患者的運(yùn)動功能及步行能力恢復(fù)作用顯著[4]。全身振動訓(xùn)練是通過外加抗阻負(fù)荷以及外源性機(jī)械振動對機(jī)體實(shí)施刺激，引起全身或局部肌肉振動，從而改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性的訓(xùn)練方式，其在偏癱患者的治療中已顯示出一定的優(yōu)勢[5]。本研究探討全身振動訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋療法在腦卒中偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1月至2020年2月，選取在我院康復(fù)科行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；符合腦卒中后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，偏癱側(cè)肢體功能障礙；腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)偏癱，目前處于病情恢復(fù)期，可在有或無輔助器具情況下獨(dú)立站立超過20 min，可定期到醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練；血壓控制穩(wěn)定；患者及家屬對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癲癇發(fā)作史；因意外事故或先天性原因?qū)е轮w功能障礙；并存嚴(yán)重心肝腎疾病、惡性腫瘤或認(rèn)知、意識障礙無法配合治療；并存關(guān)節(jié)疾病、強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號2018110432)。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組康復(fù)訓(xùn)練均由3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士共同實(shí)施，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)儀器參數(shù)調(diào)試和應(yīng)用，護(hù)士負(fù)責(zé)患者體位、姿勢的維系和心理護(hù)理。對照組實(shí)施肌電生物反饋治療，采用上海寰熙醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的CJ-WL-022雙通道生物刺激反饋系統(tǒng)進(jìn)行治療。治療前用清水清洗患側(cè)肢體皮膚， 然后協(xié)助患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲 45°， 患側(cè)上肢、下肢充分暴露，便于將表面電極片放在患者三角肌、肱三頭肌、股四頭肌、脛骨前肌、脛骨外側(cè)肌等偏癱肢體肌群上，將電脈沖頻率設(shè)置為30～50 Hz，刺激電流強(qiáng)度為20～100 mA，每次脈沖持續(xù)時間5 s，間歇10 s。每日上午治療1次，每次持續(xù)時間20 min，以2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施全身振動訓(xùn)練。采用山東澤普醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的全身振動儀，患者站在振動平臺上，手臂握住器械扶手的上部與中部，啟動振動儀進(jìn)行訓(xùn)練，選擇1～3檔的振動頻率，連續(xù)振動10 min后休息5 min，之后再振動10 min，每日治療1次。每周治療5 d，共4周?？祻?fù)治療期間護(hù)士注意觀察患者血壓及心率變化；每次選擇的振動訓(xùn)練動作應(yīng)適合患者病情，從易到難，逐漸增加。

1.2.2評價方法 于干預(yù)前后測評患者最大自主背屈狀態(tài)脛前表面肌電參數(shù)肌電積分值、協(xié)同收縮率、踝關(guān)節(jié)主動活動度、肢體運(yùn)動恢復(fù)情況、日常生活活動能力。①肌電積分值和協(xié)同收縮率測量：采用意大利BTS公司生產(chǎn)的表面肌電測試儀(Free EMG 300)反復(fù)測量患者的最大屈背肌電信號，測量時囑患者取坐位，將踝關(guān)節(jié)屈曲90°并屈髖屈膝為起始測量狀態(tài)，隨后將踝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度并保持10 s進(jìn)行測量，放松30 s后再次測量，反復(fù)3次。由表面肌電測試儀自帶的EMG分析軟件進(jìn)行圖像處理，讀取肌電積分值同時計(jì)算協(xié)同收縮率。協(xié)同收縮率=肌電積分值拮抗肌/(肌電積分值拮抗肌+肌電積分值主動肌)×100%。②踝關(guān)節(jié)主動活動度：囑患者取仰臥位，采用量角器測量，分別將量角器固定臂、移動臂置于最大主動背屈狀態(tài)下的平行與第5跖骨重軸位置以及平行腓骨縱軸位置，軸心置于足外緣與腓骨縱軸軸線交界處，測量踝關(guān)節(jié)主動活動度。③肢體功能恢復(fù)情況及日常生活活動能力：分別采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動量表[6]及改良Barthel指數(shù)量表[7]對患肢運(yùn)動功能水平及日常生活活動能力進(jìn)行評價。量表包括17個維度共50個條目，得分越高表示患者的肢體運(yùn)動功能越好。Barthel指數(shù)量表共有10個條目，每個條目采用4級評分法(0、5、10、15分)，得分越高表示患者依賴性越小，日常獨(dú)立生活能力越好。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后肌電積分值、協(xié)同收縮率比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肌電積分值、協(xié)同收縮率比較

2.2兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度、肢體運(yùn)動功能評分、改良Barthel指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度、肢體運(yùn)動功能評分、改良Barthel指數(shù)評分比較

3 討論

腦卒中致殘率極高，患者多同時合并感覺遲鈍、肢體活動障礙、大小便失禁等功能損傷，其中以偏癱導(dǎo)致的肢體功能障礙最為常見，為目前影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素。腦卒中發(fā)生早期，患者受損的大腦皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)會發(fā)生一系列如樹突芽生等變化，可以重組皮質(zhì)功能、改善損傷程度，而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)予以康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效重建神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善癥狀[8]。本研究結(jié)果顯示，對照組干預(yù)后肌電積分值、協(xié)同收縮率、肢體運(yùn)動功能評分、改良 Barthel指數(shù)評分、踝關(guān)節(jié)主動活動度較干預(yù)前顯著改善(均P<0.01)。說明肌電生物反饋治療能夠顯著改善急性腦卒中偏癱患者的肢體功能及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。肌電生物反饋治療腦卒中的作用機(jī)制可能與腦神經(jīng)功能重建有關(guān)。肌電生物反饋治療能夠刺激肌肉反復(fù)收縮，能夠促使患者腦卒中病灶區(qū)域尚存活的正常腦細(xì)胞部分代償，并發(fā)放沖動信號，引發(fā)肌肉活動病病重組神經(jīng)元，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能再塑，促進(jìn)肢體關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。此外，肌電生物反饋采取異常信號弱化、正常信號強(qiáng)化的模式，能夠有效對患肢收縮力予以提高，并促進(jìn)關(guān)節(jié)積液和炎癥的吸收，從而有效改善關(guān)節(jié)活動度[10]。肌電生物反饋治療方案針對性強(qiáng)，其在腦卒中患者的臨床治療中療效顯著[11]。全身振動訓(xùn)練是一種非侵入式、非藥物治療方式。通過讓患者站于振動平臺上，接受平臺產(chǎn)生的正旋波式刺激，并由足部從下往上傳導(dǎo)至頭頸部，從而對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施肌電生物反饋治療聯(lián)合全身振動訓(xùn)練的觀察組干預(yù)后的肌電積分值、協(xié)同收縮率、踝關(guān)節(jié)主動活動度、肢體運(yùn)動功能評分及改良Barthel指數(shù)評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。說明肌電生物反饋結(jié)合全身振動治療能夠進(jìn)一步提高腦卒中患者的康復(fù)效果，顯著改善肢體功能。主要與神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)功能被刺激有關(guān)，肌肉組織被振動信號所激活，進(jìn)而反射性激活運(yùn)動單位，并顯著提高運(yùn)動皮質(zhì)的興奮性。全身振動訓(xùn)練可通過肌肉與神經(jīng)雙向刺激、促進(jìn)血運(yùn)以及調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和神經(jīng)遞質(zhì)三方面促進(jìn)神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)功能的恢復(fù)。振動訓(xùn)練時快速的肌肉牽伸和關(guān)節(jié)活動可反復(fù)刺激初級肌梭的傳入纖維興奮性，增大運(yùn)動神經(jīng)的沖動幅度和頻率，進(jìn)而維持肌梭興奮傳入并引起梭內(nèi)肌收縮，反射性激活運(yùn)動單位，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性，進(jìn)而提高神經(jīng)肌肉的功能效率，達(dá)到改善肢體運(yùn)動功能的目的[13]。此外有研究指出，全身振動訓(xùn)練能夠促進(jìn)肢體血運(yùn)情況，能夠擴(kuò)張、刺激微小血管，通過振動對阻滯產(chǎn)生的彈性形變直接活化血管，降低血液黏滯性[14-15]，從而改善患肢血液循環(huán)，緩解肌肉疲勞，進(jìn)一步促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)。接受振動治療過程中時，機(jī)體在振動刺激作用下可快速釋放大量細(xì)胞因子及生長激素(如血管內(nèi)皮生長因子)以適應(yīng)振動刺激產(chǎn)生的肌肉細(xì)胞動態(tài)受力效應(yīng)，從而發(fā)揮對神經(jīng)肌肉生理功能的有效調(diào)控，最終有利于神經(jīng)肌肉運(yùn)動功能的改善。

4 小結(jié)

對腦卒中后偏癱患者實(shí)施全身振動訓(xùn)練聯(lián)合肌電生物反饋治療，能夠顯著改善患者神經(jīng)肌肉運(yùn)動功能，提高日常生活活動能力，促進(jìn)患者康復(fù)效果?？祻?fù)訓(xùn)練過程中，需要給予患者適當(dāng)?shù)妮o助護(hù)理，康復(fù)護(hù)士在旁幫助患者維持姿勢和轉(zhuǎn)換體位等，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，提升患者康復(fù)訓(xùn)練積極性和依從性。此聯(lián)合康復(fù)措施不適用于重度偏癱或無法站立或行走的患者，且本次研究的干預(yù)、觀察時間較短，對患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果的影響尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。