何愛榮 薛德剛 韓笑

房顫(atrial fibrillation,AF)是指心房在病理狀態(tài)下出現(xiàn)快速無序的F波,是嚴重的心房電活動紊亂［1］,其發(fā)病率約為1%～2%［2,3］,在2017年《中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范》［4］中明確指出,瓣膜病房顫僅限于風濕性心臟病所導致的二尖瓣狹窄、瓣膜置換術(shù)后或修復術(shù)后所導致的房顫。因此,非瓣膜病房顫在房顫患者中占據(jù)絕大多數(shù)。房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的風險是非房顫的患者的5～7倍［5］。瓣膜病房顫具有明確的抗凝適應證,無需進行栓塞因素風險評分,均需應用華法林抗凝,非瓣膜病房顫患者需根據(jù)非瓣膜病房顫卒中風險評分(CHA2DS2-VASc)給予新型口服抗凝藥物(NOACs),隨著NOACs的問世,華法林在預防房顫動脈栓塞性疾病中的地位明顯下降。本文為對比利伐沙班和華法林的抗凝效果,選取90例非瓣膜病房顫患者進行深入研究,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年l2月本院心內(nèi)科住院及門診非瓣膜病房顫患者90例,按治療方法不同分為A組和B組,各45例。A組患者男18例,女12 例；年齡61～82 歲,平均年齡(72.1±4.2)歲。B組患者男17 例,女13 例；年齡62～83 歲,平均年齡(73.0±4.1)歲,兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①CHA2DS2-VASc男性評分≥2分,女性評分≥3分且無抗凝禁忌證的非瓣膜病房顫患者；②房顫出血評分系統(tǒng)((HASBLED)評分<3分。排除標準：重度貧血、出血性疾病、凝血功能紊亂、嚴重肝腎功能不全、合并精神性疾病、溝通障礙及依從性較差者。所有患者既往均未應用抗凝治療。

1.2 方法 A 組患者采用華法林治療,華法林鈉片(齊魯制藥有限公司,規(guī)格：2.5 mg/片)首次使用劑量為3 mg,1 次/d口服；治療1周后根據(jù)INR調(diào)整劑量,使INR維持在2.0～3.0。B組患者采用利伐沙班治療,利伐沙班片(商品名：拜瑞妥,德國 Bayer Schering Pharma AG,分包裝企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司,規(guī)格：10 mg/片)20 mg,1 次/d口服。兩組均治療并隨訪6個月。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 不良事情發(fā)生情況 包括栓塞事件和出血事件。①栓塞事件發(fā)生情況,包括缺血性腦卒中和外周動脈栓塞。②出血事件發(fā)生情況,包括嚴重出血和一般出血。嚴重出血：出血性腦卒中、顱外大出血、消化道大出血(1次出血量≥400 ml)、大咯血(1次出血量≥300 ml)。一般出血：齒齦滲血、皮膚淤點或淤斑、結(jié)膜出血點、血尿、痰中帶血或咳血<300 ml、嘔血量<400 ml或便血、黑糞［6］。隨訪期為6個月,當發(fā)生嚴重不良事件,如致命性出血時隨時終止。

1.3.2 不良反應發(fā)生情況 包括惡心或嘔吐、皮疹、胸悶或心悸、失眠。

1.3.3 生化指標 血小板指標正常范圍：(100～300)×109L；血小板分布寬度正常范圍：15～17 fl；凝血酶原時間正常范圍：12～14 s；D-二聚體正常范圍：<200 μg/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組栓塞事件發(fā)生情況比較 A組和B組缺血性腦卒中及外周動脈栓塞發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組出血事件發(fā)生情況比較 B組出血事件發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 B組不良反應發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組生化指標比較 入院時,兩組血小板、血小板分布寬度、凝血酶原時間及D-二聚體水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療72 h,B組血小板、血小板分布寬度、凝血酶原時間及D-二聚體水平均優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組栓塞事件發(fā)生情況比較［n(%)］

表2 兩組出血事件發(fā)生情況比較［n(%)］

表4 兩組生化指標比較()

表4 兩組生化指標比較()

注：與A組治療72 h比較,aP<0.05

3 討論

非瓣膜病房顫患者是由于多重交錯的波狀折返型電波活動所致,這種不穩(wěn)定電波活動可造成房顫次數(shù)超過350次/min,當其心房無法節(jié)律性收縮時就會造成舒張期左心房的血流量降低,當血液集中在左心房就會增大局部出血或者腦出血的風險［7］。臨床實踐表明,腦栓塞是房顫致死、致殘的主要原因。相關(guān)報導指出,臨床中近1/5的腦卒中因房顫所致［8］,有效預防房顫患者發(fā)生動脈栓塞性疾病是房顫治療的重點,具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者,華法林和NOACs均可選用。在2012 年,歐洲心臟病學會(duropean society of cardiology,ESC)及在中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范(2017)中均明確指出,非瓣膜病房顫患者腦卒中預防優(yōu)先推薦NOACs［4］。

本文通過對比華法林和利伐沙班兩種不同抗凝藥物在非瓣膜病房顫患者中的應用,研究結(jié)果顯示,A組和B組缺血性腦卒中及外周動脈栓塞發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該結(jié)果與李松南等［9］研究結(jié)果一致。B組出血事件發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組不良反應發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果［10］相一致。治療72 h,B組血小板、血小板分布寬度、凝血酶原時間及D-二聚體水平均優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結(jié)果與張海峰［11］的研究結(jié)果基本一致。

華法林是抗凝治療中最常用的藥物之一,用于非瓣膜病房顫抗凝已逾50年,屬于雙香豆素類抗凝血藥,作用機制主要是通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成而達到抗凝目的。華法林的半衰期長,并且受個體基因多態(tài)化的影響,華法林劑量個體差大,需監(jiān)測INR調(diào)整劑量,并且華法林易與藥物和食物發(fā)生相互作用而影響藥效,INR不易穩(wěn)定,當INR過低時不能發(fā)揮其抗凝效果,當INR過高時易發(fā)生致命性出血。利伐沙班是非維生素K拮抗劑口服抗凝藥,屬于NOACs,通過抑制Ⅹa因子而發(fā)揮抗凝作用,無需監(jiān)測凝血,并且很少與食物及藥物發(fā)生反應,本研究發(fā)現(xiàn)應用利伐沙班抗凝在房顫患者預防動脈栓塞性疾病中作用與華法林相一致,但利伐沙班可減少出血風險,安全性明確高于華法林。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),利伐沙班在預防動脈栓塞性疾病中的療效明顯優(yōu)于華法林,而發(fā)生包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的致死性出血的發(fā)生率明顯低于華法林［12］,與邢宇等［13］研究結(jié)果一致。應用NOACs可較大程度上彌補傳統(tǒng)抗凝藥物的缺陷,但由于新型抗凝藥物價格高昂,我國大部分地區(qū)對非瓣膜病房顫患者應用此類藥物的醫(yī)保政策較差,對于腎功能不全患者需根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量,使臨床應用受到限制。

綜上所述,利伐沙班抗凝治療對非瓣膜病房顫患者的效果顯著,出血事件及不良反應發(fā)生事件均少于華法林,并且應用利伐沙班不需要監(jiān)測INR,對預防非瓣膜病房顫患者動脈栓塞的效果優(yōu)于華法林。但本研究樣本量有限,需要更多數(shù)據(jù)支持,并且NOACs應用臨床時間相對較短,臨床醫(yī)師用藥經(jīng)驗有效,需要加強臨床醫(yī)師對此類藥物應用的培訓,提高患者的知曉率,從而能更好的服務于臨床。