許京華，張曉東

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 a.骨病矯形科;b.髖部損傷科，河南 鄭州 450000)

股骨頸骨折為老年患者常見的骨折類型，且隨著年齡增長，其發(fā)病率也呈升高趨勢(shì)。有研究顯示，老年人股骨頸骨折以年均7.3%的增長速度增加[1]。臨床普遍認(rèn)為，骨質(zhì)疏松不是骨折發(fā)生的唯一因素，但是導(dǎo)致股骨頸骨折的重要因素，甚至有研究認(rèn)為老年股骨頸骨折可歸屬于病理骨折[2]。手術(shù)為治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的主要方法，但受到患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病等影響，對(duì)手術(shù)方式、方法要求較高。因此，尋找有效的治療手段具有重要意義。本研究選取2017年5月至2018年12月河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的60例骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，分析中醫(yī)平樂手法復(fù)位聯(lián)合空心釘治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年12月河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的60例骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組：女13例，男17例；年齡55～79歲，平均(67.19±5.64)歲；骨折Garden分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例；骨折原因?yàn)榈鴤?7例，交通事故9例，其他4例；合并高血壓18例，冠心病13例，糖尿病7例。觀察組：女14例，男16例；年齡55～79歲，平均(68.04±5.39)歲；骨折Garden分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例；骨折原因?yàn)榈鴤?5例，交通事故11例，其他4例；合并高血壓17例，冠心病15例，糖尿病6例。兩組性別、年齡、骨折類型、骨折原因合并癥類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；②經(jīng)骨密度儀測(cè)定為骨質(zhì)疏松；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)≤3級(jí)；④閉合性單側(cè)新鮮骨折；⑤擬行手術(shù)治療，且無手術(shù)禁忌證；⑥未合并其他部位骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性感染；②血液系統(tǒng)疾?。虎酆喜㈩愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤肝腎功能嚴(yán)重不全；⑥意識(shí)障礙、精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受股骨近端解剖型鎖定鋼板治療。在股骨外側(cè)做切口，依次切開闊筋膜、股外側(cè)肌，充分暴露骨折端，行牽引復(fù)位，促使股骨近端恢復(fù)解剖位置，之后使用適合的鋼板，沿股骨表面插入，使用持骨器固定，透視確認(rèn)鋼板位置，滿意后于近端沿股骨頸方向，置入3枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端進(jìn)行同樣操作，鎖定螺釘3～4枚。

1.3.2觀察組 接受中醫(yī)平樂手法復(fù)位聯(lián)合空心釘治療。使患者取仰臥位，按照“短槎上者，下以就上，短上重置位”的平樂正骨手法原則，使用拔伸牽引手法。由兩位助手分別按壓髂前上棘固定骨盆、雙手牽引小腿。術(shù)者一手按壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，一手由外向內(nèi)推擠大轉(zhuǎn)子部，雙手同時(shí)拔伸，雙手牽引小腿的助手在持續(xù)牽引下外展、內(nèi)旋患肢，還可進(jìn)行提按、端擠、搖擺等手法。之后進(jìn)行空心釘(股骨近端抗旋髓內(nèi)釘)治療，具體操作如下。將患肢調(diào)整為與軀干保持10°～15°內(nèi)收的位置，固定，在患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處做平行于股骨縱軸的切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)處，插入克氏針，正位透視滿意后置入軟組織保護(hù)套筒，空心鉆開口，將主釘插入髓腔，與股骨前傾角約15°，之后置入螺紋導(dǎo)針，測(cè)量螺旋刀片長度，并敲入相應(yīng)的螺旋刀片，借助瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端固定螺釘，確認(rèn)位置良好后關(guān)閉切口。

1.3.3術(shù)后共同處理措施 兩組術(shù)后均接受抗生素抗感染治療、低分子肝素抗凝治療。術(shù)后24～48 h，根據(jù)引流情況確定是否拔出引流管。術(shù)后3 d行臥床被動(dòng)屈膝、屈髖鍛煉。術(shù)后 4周行部分負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨性愈合時(shí)間。(2)記錄術(shù)前、術(shù)后1 a髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(HHS評(píng)分，100分)評(píng)估，<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。(3)記錄術(shù)后1 a并發(fā)癥，包括切口淺表皮膚感染、螺釘松動(dòng)等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨性愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 a，隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組、對(duì)照組均失訪1例，兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率均改善，且觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(n，%)

2.3 并發(fā)癥觀察組出現(xiàn)1例切口淺表皮膚感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/30)；對(duì)照組出現(xiàn)3例切口淺表皮膚感染、1例螺釘松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%(4/30)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.873，P=0.350)。

3 討論

將股骨近端解剖型鎖定鋼板用于治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折，不僅能加壓斷端，促進(jìn)骨折愈合，還可固定小轉(zhuǎn)子，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中需廣泛暴露骨折端，導(dǎo)致失血量較多，且受到應(yīng)力遮擋，鋼板下骨膜缺血可加重骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、鋼板下再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘術(shù)逐漸得到臨床關(guān)注。中醫(yī)學(xué)在手法復(fù)位骨折方面，具有廉、簡、便、效的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨性愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，且術(shù)后1 a觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組。中醫(yī)平樂正骨手法根據(jù)治療原則，能對(duì)不同股骨頸骨折患者實(shí)施不同手法復(fù)位，如對(duì)于外旋畸形者，通過平樂正骨手法拔伸患肢，并應(yīng)用內(nèi)旋(或先外旋再內(nèi)旋)的手法復(fù)位；對(duì)于同時(shí)伴有前后移位者，可實(shí)施端擠法輔助復(fù)位，也能通過屈膝屈髖位牽引合并端擠手法進(jìn)行復(fù)位等，對(duì)于大多數(shù)骨折患者，均能達(dá)到滿意的復(fù)位效果[3-4]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘術(shù)通過髓內(nèi)釘固定，力臂較短，生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，且閉合復(fù)位無需暴露斷端，可避免破壞斷端血運(yùn)，減少術(shù)中失血量，術(shù)中使用螺旋刀片固定，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者防旋能力更強(qiáng)，并能對(duì)骨質(zhì)實(shí)施打壓，增加局部密度，增強(qiáng)骨強(qiáng)度，促進(jìn)骨折愈合[5-6]。有研究顯示，平樂郭氏正骨手法閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折恢復(fù)效果滿意，能有效縮短手術(shù)時(shí)間[7]。因此，中醫(yī)平樂手法復(fù)位聯(lián)合空心釘治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，表明中醫(yī)平樂手法復(fù)位聯(lián)合空心釘治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者未增加并發(fā)癥。

綜上，中醫(yī)平樂手法復(fù)位聯(lián)合空心釘治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者，能有效促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少的優(yōu)勢(shì)。