張新，付珂

(駐馬店市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 駐馬店 463000)

鮑曼不動桿菌屬于革蘭陰性桿菌，具有廣泛的耐藥性，為院內(nèi)感染常見的病原菌。近年來，泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者例數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而重癥加強護理病房(Intensive Care Unit，ICU)是發(fā)生泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎的主要區(qū)域[1]。臨床上泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率在我國呈逐年升高的趨勢，2008—2016年泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出率從10.5%上升至78.3%，泛耐藥鮑曼不動桿菌感染后導致患者死亡風險升高，醫(yī)療負擔增加[2]。目前，臨床醫(yī)生多采用頭孢哌酮舒巴坦治療鮑曼不動桿菌重癥肺炎，但長時間用藥易導致耐藥率的逐漸上升。因此，需要尋找新型有效的抗菌藥物進行治療。目前國內(nèi)對泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎的治療方案尚未達成共識。本研究探討頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌感染重癥肺炎的療效，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至 2019年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的140例泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎患者。納入患者符合泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的診斷標準：(1)影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)空洞或?qū)嵶?，白細胞計?shù)升高或正常；(2)體溫>38 ℃，出現(xiàn)膿痰或痰量增多的現(xiàn)象；(3)痰培養(yǎng)檢查出泛耐藥鮑曼不動桿菌；(4)排除其他微生物感染；(5)符合重癥院內(nèi)獲得性肺炎的診斷標準，住院時間超過2 d?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。排除標準：(1)合并嚴重肝功能障礙；(2)妊娠、哺乳期女性；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并多器官功能衰竭；(5)有替加環(huán)素應(yīng)用史或變態(tài)反應(yīng)史。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組(70例)和觀察組(70例)。對照組：男50例，女20例；年齡40～75歲，平均(60.84±7.01)歲；創(chuàng)傷術(shù)后12例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，糖尿病15例，心血管疾病25例，其他7例。觀察組：男49例，女21例；年齡40～75歲，平均(61.02±7.55)歲；創(chuàng)傷術(shù)后11例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，糖尿病16例，心血管疾病23例，其他8例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組患者接受注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20043200)治療，每次2.0 g，加入9 g·L-1的氯化鈉溶液中，每8 h靜脈滴注1次。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合替加環(huán)素(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20133044)治療，替加環(huán)素起始劑量0.1 g，后續(xù)每次0.05 g，加入9 g·L-1的氯化鈉溶液中，每12 h靜脈滴注1次。兩組均以1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1細菌清除效果 根據(jù)痰液檢查結(jié)果判斷細菌清除效果：清除為痰液檢查結(jié)果陰性；假定清除，即臨床癥狀消失，但痰液樣本無法獲??；替換，即痰液檢查結(jié)果顯示原細菌消失，但存在新的細菌；持續(xù)，即痰液檢查結(jié)果顯示原細菌陽性，無變化。細菌總清除率為清除率、假定清除率與替換率之和。

1.3.2療效 根據(jù)臨床癥狀和胸片結(jié)果判斷療效：治愈，即胸片顯示病灶完全吸收，臨床癥狀基本消失；顯效，即胸片顯示病灶大部分吸收，臨床癥狀得到顯著改善；有效，即胸片顯示病灶小部分吸收，臨床癥狀有所改善；無效，即患者臨床癥狀惡化或無改善?？傆行蕿橹斡?、顯效率與有效率之和。

1.3.3不良反應(yīng) 記錄治療期間患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，療效、細菌清除率組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細菌總清除率觀察組細菌總清除率較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組細菌總清除率比較(n，%)

2.2 療效治療后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療總有效率比較(n，%)

2.3 不良反應(yīng)治療期間，兩組患者均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

鮑曼不動桿菌屬于重要的致病菌，多分布于ICU，主要是ICU患者的免疫力普遍較低，且患者大量使用抗菌藥物，導致泛耐藥鮑曼不動桿菌侵襲[2]。ICU中的耐藥鮑曼不動桿菌易定植于上呼吸道，引起重癥肺炎。鮑曼不動桿菌通過分泌細胞外酶，產(chǎn)生細胞毒性、脂溶性，同時通過外膜蛋白A、菌毛黏附于上皮，誘導上皮細胞凋亡及生物膜的形成。黏附于肺泡上皮細胞的鮑曼不動桿菌，可以產(chǎn)生磷酸酯酶、外膜囊泡、青霉素結(jié)合蛋白等，激活核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)信號通路，調(diào)控白細胞介素-6、白細胞介素-8等多種炎癥因子的表達，進而誘導肺部炎癥[3]。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制十分復(fù)雜，常見的機制有：(1)鮑曼不動桿菌能夠產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶或β-內(nèi)酰胺酶等滅活酶來滅活抗菌藥物，從而發(fā)揮耐藥性；(2)能夠發(fā)生基因突變，發(fā)生甲基化和拓撲異構(gòu)反應(yīng)，改變常規(guī)抗菌藥物的作用靶點，導致藥物失去滅菌作用；(3)細菌自身細胞膜通透性降低，減少抗菌藥物進入細菌的劑量。目前普遍認為鮑曼不動桿菌耐藥性的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。因此，單純針對某一種耐藥機制進行治療的效果常常難以令人滿意。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率和細菌清除率高于對照組。這表明在采用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用替加環(huán)素的效果較好，有利于患者病情的改善。這與既往研究結(jié)果[4-5]基本一致。頭孢哌酮舒巴坦鈉屬于復(fù)合制劑。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素類藥物，可通過將敏感菌的青霉素結(jié)合蛋白與共價鍵結(jié)合，抑制細胞壁的合成，起到抗菌效果。舒巴坦屬于半合成的內(nèi)酰胺酶抑制劑，通過抑制革蘭陰性菌及陽性菌的β-內(nèi)酰胺酶發(fā)揮抗菌作用，但單用時效果不顯著。替加環(huán)素是一類甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，可結(jié)合鮑曼不動桿菌的核糖體亞基，抑制氨基酸殘基肽鏈的合成，阻斷蛋白的翻譯過程，干擾蛋白的合成，從而抑制細菌增生。臨床醫(yī)生一般使用替加環(huán)素治療獲得性肺炎、腹腔感染、軟組織感染等。對于耐左氧氟沙星的鮑曼不動桿菌獲得性肺炎能夠用替加環(huán)素替代，與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用也具有較好的效果[6-7]。替加環(huán)素能經(jīng)肝、腎兩種途徑進行代謝，對組織器官的毒性較低。多數(shù)患者在使用替加環(huán)素時無需調(diào)整劑量，常見的不良反應(yīng)有皮疹、惡心、嘔吐和靜脈炎等。本研究中兩組患者均未見明顯的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

在采用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療泛耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用替加環(huán)素能更好地緩解患者的臨床癥狀，提高細菌清除率，療效顯著。