成克松，孫巨文

(方城縣人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河南 南陽(yáng) 473200)

橈骨骨折屬于臨床常見(jiàn)的骨折，占平時(shí)骨折的10.0%，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多接受手法復(fù)位、石膏外固定、夾板外固定等治療，效果顯著，但上述方法對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折難以達(dá)到關(guān)節(jié)面對(duì)位良好及固定穩(wěn)定的效果，因此需要尋找更為有效的治療方案[2-3]。目前臨床上治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折以手術(shù)為主，主要分為內(nèi)固定術(shù)和外固定架固定術(shù)，具體哪種手術(shù)的臨床效果更好仍無(wú)定論[4]。本研究旨在探討掌側(cè)萬(wàn)向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象及分組 選取2018年1月至2019年2月方城縣人民醫(yī)院收治的82例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。本研究經(jīng)方城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。依據(jù)手術(shù)方式將患者分為外固定組和內(nèi)固定組，每組41例。外固定組：男20例，女21例；年齡35～63歲，平均(49.03±6.95)歲；左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折22例，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折19例；AO分型為C1型13例，C2型15例，C3型13例。內(nèi)固定組：男18例，女23例；年齡35～64歲，平均(49.47±7.20)歲；左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折20例，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折21例；AO分型為C1型16例，C2型13例，C3型12例。兩組性別、年齡、骨折部位、AO分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②符合AO分型中C1～C3型；③符合手術(shù)指征并接受手術(shù)治療；④具有完整的臨床病歷資料；⑤新鮮骨折；⑥可完成6個(gè)月隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器官損傷；②合并糖尿病、高血壓；③合并凝血功能異常；④存在手術(shù)禁忌證；⑤存在麻醉禁忌證；⑥合并嚴(yán)重精神疾病或者認(rèn)知障礙，無(wú)法配合治療；⑦陳舊性骨折；⑧神經(jīng)損傷；⑨尺骨莖突骨折；⑩其他部位骨折；惡性疾病誘發(fā)骨折或者病理性骨折；合全身感染性疾??；先天性免疫功能異常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1外固定組 給予患者外固定架骨折固定術(shù)治療，具體如下?；颊弑蹍沧铚樽恚贸箨P(guān)節(jié)外固定架于第2掌骨基底的橈背側(cè)面行2～3 cm切口并鈍性分離至掌骨，由手、前臂額狀面至背部呈30°～40°夾角，與第2掌骨基底橈背側(cè)使用2枚外固定螺釘進(jìn)行固定。于腕關(guān)節(jié)8～10 cm處前臂稍背側(cè)位置切開(kāi)皮膚約4 cm長(zhǎng)，經(jīng)前臂額狀面至背部呈30°夾角，與橈骨背側(cè)利用2枚外固定螺釘進(jìn)行固定。擰入螺釘3 mm并穿透到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，安裝連接夾、連接棒，由術(shù)者、助手分別握住肘關(guān)節(jié)、拇指和示指并沿前臂進(jìn)行軸向牽引，鎖緊近端連接夾。于C形臂X線機(jī)下復(fù)位，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，調(diào)整尺偏角、掌傾角，最大限度保持關(guān)節(jié)面平整，鎖緊遠(yuǎn)端連接夾。前臂旋位后利用石膏固定3周。術(shù)后給予患者抗生素預(yù)防感染。于術(shù)后48 h實(shí)施簡(jiǎn)單手指關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，于術(shù)后2～3周實(shí)施腕關(guān)節(jié)鍛煉，并定期拍攝X線復(fù)查，了解骨折愈合情況。隨訪6個(gè)月，記錄術(shù)后恢復(fù)情況。

1.2.2內(nèi)固定組 給予患者掌側(cè)萬(wàn)向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體如下?；颊呓邮鼙蹍猜樽?，于上臂1/3處利用氣囊止血帶在前臂橈側(cè)腕屈肌腱、橈動(dòng)脈之間行長(zhǎng)約8 cm的縱向切口并延伸到腕橫紋，呈V形。切開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，充分暴露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角，鈍性分離拇長(zhǎng)屈肌處組織，切開(kāi)并剝離旋前方肌，暴露橈骨莖突、舟骨窩。將拇長(zhǎng)屈肌腱牽拉向尺側(cè)，暴露橈骨遠(yuǎn)端。利用克氏針行臨時(shí)固定，于直視下行骨折復(fù)位。在C形臂X線下確認(rèn)復(fù)位效果，沿橈骨弧度內(nèi)置加壓鋼板，與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面緊密貼合。利用X線確認(rèn)鎖定螺釘?shù)姆胖梦恢茫⒃赬線下將兩端鎖定螺釘、掌側(cè)鎖定螺釘內(nèi)置。前臂旋位后利用石膏固定3周。術(shù)后處理同外固定組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1腕關(guān)節(jié)功能 采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍等5個(gè)維度，共100分，≥90分記為優(yōu)，80～89分記為良好，65～79分記為尚可，<65分記為差，將優(yōu)、良好計(jì)入優(yōu)良率。

1.3.2骨折復(fù)位情況和并發(fā)癥 骨折復(fù)位指標(biāo)包括橈骨高度、掌傾角、尺偏角。并發(fā)癥包括感染、肌腱斷裂、腕管綜合征、橈神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)炎等。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率內(nèi)固定組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于外固定組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較(n，%)

2.2 骨折復(fù)位情況內(nèi)固定組橈骨高度高于外固定組，掌傾角、尺偏角大于外固定組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折復(fù)位情況比較

2.3 并發(fā)癥外固定組發(fā)生橈神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)炎1例，腕管綜合征1例，肌腱斷裂1例，感染2例；內(nèi)固定組發(fā)生腕管綜合征1例，肌腱斷裂1例，感染1例。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率[7.32%(3/41)]與外固定組[12.20%(5/41)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.139，P=0.710)。

3 討論

外固定架固定術(shù)具備軸向持續(xù)性牽張的效果，閉合復(fù)位后利用關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶牽張以維持復(fù)位及避免骨折再移位，具有切口小、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需二次手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但外固定支架的牢固性較差，極易發(fā)生并發(fā)癥，因此需要尋找更為有效的治療方案[5-6]。

掌側(cè)萬(wàn)向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)掌側(cè)入路，其骨床平坦，容易將鋼板內(nèi)置，且旋前方肌可將鋼板覆蓋，避免鋼板螺釘刺激正中神經(jīng)、屈肌腱，降低肌腱炎、正中神經(jīng)牽拉傷的發(fā)生率，起到促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果[7]。在掌側(cè)萬(wàn)向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)中，加壓鋼板邊緣較薄，易塑形，能夠與橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面緊密貼合，加上鋼板上存在萬(wàn)向孔，便于醫(yī)生根據(jù)實(shí)際需求多角度放置螺釘，經(jīng)加壓鎖定后，于骨折端提供更多的生物學(xué)強(qiáng)度，從而有利于尺偏角、掌傾角、橈骨高度的恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組橈骨高度高于外固定組，尺偏角、掌傾角大于外固定組，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于外固定組。這說(shuō)明與外固定架固定術(shù)比較，將掌側(cè)萬(wàn)向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折可提高腕關(guān)節(jié)功能，改善術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述，與外固定架固定術(shù)相比，采用掌側(cè)萬(wàn)向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折可提高腕關(guān)節(jié)功能，改善術(shù)后恢復(fù)情況。