常亞麗，杜天

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科，河南 洛陽(yáng) 471003)

闌尾炎為臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率較高，病情進(jìn)展迅速，70%～80%的患者出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性下腹痛[1-2]。目前臨床主要采用手術(shù)治療急性闌尾炎。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，手術(shù)方式由經(jīng)典麥?zhǔn)锨锌谥饾u發(fā)展至多孔甚至單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，后者具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在兒童急性闌尾炎的治療中得到廣泛應(yīng)用。因小兒的獨(dú)特生理要求，小兒外科醫(yī)生追求更加微創(chuàng)、美觀的手術(shù)方式。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)利用臍部這一天然結(jié)構(gòu)隱藏切口，可達(dá)到腹壁“無(wú)瘢痕”的效果[3]。本研究探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)急性闌尾炎患兒的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象及分組 選取2017年11月至2019年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的94例急性闌尾炎患兒。按照手術(shù)方案將患兒分為三孔組(44例)和單孔組(50例)。三孔組：男24例，女 20例；年齡4～12歲，平均(8.03±1.55)歲；發(fā)病時(shí)間3～41 h，平均(22.60±8.33)h；急性單純性闌尾炎28例，急性化膿性闌尾炎16例。單孔組：男27例，女23例；年齡3～11歲，平均(7.85±1.49)歲；發(fā)病時(shí)間4～42 h，平均(23.11±8.02)h；急性單純性闌尾炎31例，急性化膿性闌尾炎19例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、疾病分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部超聲、血常規(guī)、CT等檢查證實(shí)為急性闌尾炎；②右下腹固定壓痛或伴有反跳痛。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸套疊；②凝血功能異常；③變應(yīng)性紫癜；④闌尾穿孔；⑤免疫功能缺陷；⑥闌尾周圍膿腫；⑦其他原發(fā)性腹腔疾病以及回盲部腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1三孔組 術(shù)前患兒接受血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等常規(guī)檢查。給予患兒三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，具體如下。協(xié)助患兒取仰臥位(頭低足高)，全身麻醉，氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾。于患兒臍上緣做一切口，長(zhǎng)約5 mm，建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓約為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于右側(cè)髂前上棘至臍連線外上1/3交界處，做1個(gè)長(zhǎng)約10 mm的穿刺孔為主操作孔。于臍至恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)處，做1個(gè)長(zhǎng)約5 mm的穿刺孔為副操作孔。置入腹腔鏡，探明腹腔內(nèi)器官及結(jié)腸的位置，明確闌尾部位并充分暴露，離斷闌尾系膜血管。采用無(wú)損傷抓鉗提起闌尾根部，利用圈套器進(jìn)行根部結(jié)扎。采用超聲刀離斷闌尾并裝入標(biāo)本套內(nèi)，由切口處取出標(biāo)本。觀察術(shù)野區(qū)有無(wú)活動(dòng)性出血，發(fā)生出血時(shí)給予電凝止血。確認(rèn)無(wú)出血后退出器械，關(guān)閉切口。

1.2.2單孔組 術(shù)前處理措施與三孔組一致。給予患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，具體如下。術(shù)中體位擺放、麻醉、消毒鋪巾等方法同三孔組。于患兒臍右下緣位置做一切口，長(zhǎng)約5 mm，建立人工氣腹。于切口中央置入5 mm套管，將腹腔鏡置入套管內(nèi)，再分別于切口兩端置入5 mm套管，探明腹腔情況。闌尾切除術(shù)實(shí)施方法同三孔組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后3 d，采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者的疼痛程度。VAS量表評(píng)分范圍為0～10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后3個(gè)月，記錄患者切口美觀度評(píng)分。切口美觀度評(píng)分內(nèi)容包括切口形狀、瘢痕、色素、不適感4個(gè)條目，各條目分值范圍為1～5分，得分越高，切口美觀度越差。(3)并發(fā)癥(切口感染、闌尾殘端瘺)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)單孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于三孔組，術(shù)中出血量少于三孔組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分和切口美觀度評(píng)分單孔組術(shù)后VAS評(píng)分和切口美觀度評(píng)分均低于三孔組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分和切口美觀度評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥單孔組發(fā)生切口感染和闌尾殘端瘺者各1例，三孔組發(fā)生切口感染3例，闌尾殘端瘺1例。單孔組并發(fā)癥發(fā)生率[4.00%(2/50)]與三孔組[9.09%(4/44)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

闌尾管腔狹窄導(dǎo)致細(xì)菌感染或闌尾血供不足,從而引起闌尾炎，若未及時(shí)有效治療可引起腹膜炎、內(nèi)外瘺、膿腫等并發(fā)癥。約21%的急性闌尾炎患者合并闌尾穿孔，加上兒童的闌尾壁較薄，大網(wǎng)膜尚未發(fā)育完全，局部抗炎能力較差，故一旦發(fā)生穿孔可導(dǎo)致膿毒血癥，增加病死的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

常規(guī)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的治療成本低，但創(chuàng)傷較大，易引發(fā)切口感染、腹膜炎等，不利于患者術(shù)后康復(fù)。三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有術(shù)野開(kāi)闊、安全性高等優(yōu)勢(shì)，已在臨床上推廣應(yīng)用。但針對(duì)兒童闌尾炎應(yīng)在有效清除病灶的同時(shí)減輕患兒術(shù)后疼痛，加快患兒術(shù)后康復(fù)，確保切口小而美觀，這是小兒外科醫(yī)生追求的治療目標(biāo)。林智遠(yuǎn)等[6]研究指出，經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療闌尾炎術(shù)中出血量少于三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，單孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于三孔組，術(shù)中出血量少于三孔組。這提示采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎患兒，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，與上述研究結(jié)果[6]一致。在進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的過(guò)程中，置入多個(gè)操作孔道穿刺管，由穿刺管完成闌尾的切除，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度低等優(yōu)點(diǎn)，此外，切口位于臍周，可利用臍孔皺襞遮蓋切口，確保術(shù)后美觀度[7]。由本研究結(jié)果可知，單孔組術(shù)后VAS評(píng)分、切口美觀度評(píng)分低于三孔組。可見(jiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎患兒，可減輕患兒術(shù)后疼痛，提高切口美觀度。臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意：(1)單孔條件下光源同器械幾乎同軸，加之各種器械平行置入腹腔，導(dǎo)致操作空間局限，這要求術(shù)者熟練掌握手術(shù)操作方法及步驟，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行；(2)經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療難以形成操作三角，手術(shù)過(guò)程中操作醫(yī)生需要不斷調(diào)整穿刺鞘的深度及位置，減少器械間碰撞，利用可吸收夾處理闌尾根部，最大限度地減少操作步驟；(3)針對(duì)闌尾周圍粘連嚴(yán)重、闌尾根部壞疽或穿孔、闌尾膿腫以及解剖關(guān)系不清者需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。臨床上遇到上述情況或進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療手術(shù)操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，以避免嚴(yán)重的損傷[8]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎患兒可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕患兒術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，同時(shí)提高切口美觀度。