周炳君，羅薇

(開封市中心醫(yī)院 a.外科;b.重癥監(jiān)護室，河南 開封 475000)

目前一般采用手術(shù)治療直腸癌。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)要求在患者腹部做1個手術(shù)切口，以便取出腫瘤標本，但容易導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛及切口感染等各種并發(fā)癥，影響患者的免疫功能。醫(yī)學(xué)界對如何有效減輕患者手術(shù)損傷的深入研究，推動了微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(naturalorifice specimen extraction surgery，NOSES)不再需要腹部輔助切口，有效降低了患者出現(xiàn)切口感染及術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)[1]。但是NOSES是否會對患者術(shù)后免疫功能造成影響尚存在爭議。本研究探討NOSES在直腸癌治療中的效果以及對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2017年6月至2018年5月開封市中心醫(yī)院收治的46例接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的直腸癌患者納入傳統(tǒng)手術(shù)組，將2018年6月至2019年5月開封市中心醫(yī)院收治的53例接受NOSES治療的直腸癌患者納入NOSES組。納入標準：(1)確診為直腸癌并經(jīng)影像學(xué)檢查證實，未出現(xiàn)遠處病灶轉(zhuǎn)移；(2)年齡20～80歲；(3)各器官功能良好。排除標準：(1)嚴重器官功能障礙；(2)直腸癌Ⅳ期；(3)合并腸梗阻、嚴重營養(yǎng)不良；(4)不符合手術(shù)指征。傳統(tǒng)手術(shù)組：男28例，女18例；年齡43～77歲，平均(58.34±3.48)歲；腫瘤直徑1～6 cm，平均(3.76±0.58)cm；TNM分期為Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期30例。NOSES組：男31例，女22例；年齡41～76歲，平均(58.17±3.36)歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均(3.84±0.61)cm；TNM分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期32例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)手術(shù)組 對患者進行傳統(tǒng)手術(shù)措施治療。指導(dǎo)患者取截石位，行連續(xù)硬膜外持續(xù)麻醉后建立人工氣腹，壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于左右麥氏點分別置入5 mm Trocar作為操作孔，將12 mm套管針置入左下腹臍恥連線中點作為觀察孔。結(jié)合患者腫瘤實際分布情況執(zhí)行各項手術(shù)操作，主要包括腹腔情況觀察、腸系膜分離、血管夾閉、淋巴結(jié)清掃、腫瘤切除等。注意操作過程中要盡可能避免對患者的輸尿管造成損傷，并根據(jù)病灶部位選擇適宜的術(shù)式切除病變腸管。

1.2.2NOSES組 協(xié)助患者取頭低足高截石位，全身麻醉后建立人工氣腹。置入4個Trocar作為操作孔，于臍上10 mm的操作孔置入腹腔鏡。首先夾閉腸系膜下血管并清掃淋巴結(jié)，之后根據(jù)患者的實際情況采取不同的手術(shù)方式。對低位直腸癌患者首先將直腸系膜游離至盆腔，之后切斷近端腸管，經(jīng)肛門置入卵圓鉗，夾住腸管斷端，將直腸外翻，切除腫瘤遠端腸管，將釘砧頭固定在近端腸管末端，閉合遠端直腸斷端后將其翻轉(zhuǎn)置入患者體內(nèi)，之后用吻合器進行吻合。對中、高位直腸癌患者首先于腹腔內(nèi)將腫瘤上下腸管斷離，并用卵圓鉗將腫瘤標本拖出，經(jīng)肛門將釘砧頭送至腹腔，固定在近端腸管末端，閉合遠端直腸，并用吻合器進行吻合[2]。

1.3 觀察指標

1.3.1圍手術(shù)期相關(guān)指標和疼痛程度 圍手術(shù)期相關(guān)指標包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次排氣時間和住院時間。于術(shù)后第1天采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者的疼痛程度，患者根據(jù)自身的疼痛程度選擇與之相符的數(shù)字。其中0分表示無痛，10分表示劇痛。

1.3.2免疫功能 分別于術(shù)前和術(shù)后3、7 d采用流式細胞儀檢測患者T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平，采用免疫混懸計檢法測定免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標和疼痛程度與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，NOSES組首次排氣時間和住院時間較短，VAS評分較低(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 免疫功能相關(guān)指標術(shù)前，兩組CD3+、CD4+和IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、7 d，兩組CD3+、CD4+、IgM水平較術(shù)前下降，NOSES組CD3+、CD4+、IgM水平高于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標、疼痛程度比較

表2 兩組手術(shù)前后CD3+、CD4+和IgM水平比較

3 結(jié)論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，位于齒狀線至乙狀結(jié)腸交界處。直腸處解剖關(guān)系較復(fù)雜，位置深入盆腔，手術(shù)治療難以完全清除腫瘤，術(shù)后疾病易復(fù)發(fā)，因此針對直腸癌手術(shù)方法在臨床上存在較多爭議[3]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)是指在內(nèi)鏡的輔助作用下，在胃、陰道、直腸、膀胱等器官壁上穿孔，進入體腔并完成診斷與治療的微創(chuàng)技術(shù)[4]。NOSES則是經(jīng)自然腔道標本取出術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，不僅能夠確保病灶的完全切除，而且無需在患者腹壁做手術(shù)切口，很好地體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，有效降低了患者術(shù)后疼痛、切口感染等發(fā)生率，更好地保障了患者術(shù)后的康復(fù)速度[5]。

機體的免疫力是抵抗腫瘤的重要手段。T淋巴細胞亞群可以有效地反映機體的免疫功能。當機體受到外界不良刺激時，細胞免疫及體液免疫均會受到一定的影響，表現(xiàn)為CD3+、CD4+水平降低。IgM則是在體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，具有較強的調(diào)節(jié)吞噬功能與激活補體的作用。IgM可以通過介導(dǎo)補體增強吞噬功能，是評估體液免疫的重要指標[6]。雖然NOSES創(chuàng)傷小，能夠更好地符合患者的美觀需求，患者術(shù)后恢復(fù)也更快，但是能否使患者獲得更好的免疫功能以及與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是否存在同樣的治療效果尚存在一定爭議。

在本研究中，傳統(tǒng)手術(shù)組和NOSES組手術(shù)時間、術(shù)中出血量無明顯差異，但NOSES組患者術(shù)后第1天VAS評分低于傳統(tǒng)手術(shù)組，首次排氣時間和住院時間也短于傳統(tǒng)手術(shù)組。這說明與傳統(tǒng)手術(shù)比較，NOSES能夠更有效地降低患者的疼痛程度，促進患者術(shù)后康復(fù)。NOSES組術(shù)后CD3+、CD4+、IgM水平均高于傳統(tǒng)手術(shù)組，說明NOSES術(shù)能夠減輕免疫抑制反應(yīng)，有助于直腸癌患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。為了確保NOSES的療效，臨床上應(yīng)謹慎選擇手術(shù)適應(yīng)證[7]：(1)適用于乙狀結(jié)腸癌或直腸癌；(2)CT、MRI等影像學(xué)檢查提示病灶侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；(3)內(nèi)臟脂肪厚度適宜；(4)病灶至肛門距離≥4 cm；(5)腫瘤直徑<6 cm；(6)患者對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)耐受。臨床上需要結(jié)合患者的實際情況采取適宜的手術(shù)方式，以確?；颊呷〉幂^好的預(yù)后。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，在腹腔鏡手術(shù)中采用NOSES有助于降低直腸癌患者術(shù)后疼痛程度，促進患者康復(fù)，對機體免疫功能的影響較小。