黃霞，張峰

(正陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院 麻醉科，河南 駐馬店 463600)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)象主要為老年人，術(shù)中出血量多、創(chuàng)傷大，加上老年人的循環(huán)系統(tǒng)功能較年輕患者弱，代償功能下降，以致老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，容易發(fā)生休克[1]。因此，針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，麻醉不僅需要滿足手術(shù)要求，還需盡量降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯(lumbosacral plexus block，LPB)能夠精確定位穿刺點(diǎn)，并將藥物注射至神經(jīng)叢，鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[2-3]。本研究探討超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年4月正陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院收治的73例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組(37例)與觀察組(36例)。本研究經(jīng)正陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)。對(duì)照組：男15例，女22例；年齡60～83歲，平均(73.09±3.76)歲；股骨頭壞死13例，股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折8例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例。觀察組：男17例，女19例；年齡61～82歲，平均(73.14±3.82)歲；股骨頭壞死11例，股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折7例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例。兩組性別、年齡、術(shù)前診斷類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①行后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)[4]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物；②嚴(yán)重器官功能衰竭；③凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重感染。

1.3 麻醉方法

1.3.1對(duì)照組 常規(guī)術(shù)前禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，由同個(gè)麻醉醫(yī)生操作。采用腰硬聯(lián)合麻醉：使患者取屈曲髖、膝關(guān)節(jié)并雙手抱膝側(cè)臥位，于腰3/4間隙處進(jìn)行穿刺，置入腰麻針，見(jiàn)腰麻針有腦脊液流出時(shí)，注入5 g·L-1的布比卡因(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021983)2 mL至蛛網(wǎng)膜下隙，缺口朝向頭端注藥，將麻醉平面控制在T10左右。麻醉效果欠佳時(shí)給予患者強(qiáng)化麻醉。

1.3.2觀察組 常規(guī)術(shù)前禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，由同個(gè)麻醉醫(yī)生操作。采用超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB麻醉，具體如下。指導(dǎo)患者取仰臥位，選擇患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處向下旁開(kāi)1～2 cm作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，將超聲儀(大為醫(yī)療，型號(hào)DW-T6)探頭(5～10 MHz)長(zhǎng)軸與腹股溝韌帶平行，對(duì)股動(dòng)脈、神經(jīng)進(jìn)行探查，明確髂筋膜位置。利用平面內(nèi)技術(shù)，使用外周神經(jīng)叢刺激針(貝朗)穿刺髂筋膜，回抽未見(jiàn)回血后，注射3 g·L-1的羅哌卡因(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107)30 mL，可見(jiàn)髂腰肌與髂筋膜之間藥物擴(kuò)散至股神經(jīng)。5 min后協(xié)助患者取屈曲髖、膝側(cè)臥位，且患肢在上。將低頻超聲探頭放置于第4腰椎棘突旁開(kāi)3～4 cm處并與腰椎平行，通過(guò)腰3與腰4之間的聲窗進(jìn)入到腰大肌的后方，尋找到腰叢的位置作為穿刺點(diǎn)，回抽未見(jiàn)回血后注入3 g·L-1的羅哌卡因15 mL完成腰叢阻滯。然后選擇髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線上與髂后上棘相距6 cm處為穿刺點(diǎn)，使用凸陣探頭(2～5 MHz)于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)行探查。最佳顯示骶叢后經(jīng)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)將穿刺針刺入骶叢，回抽未見(jiàn)回血后，將3 g·L-1的羅哌卡因20 mL注入骶叢。麻醉效果欠佳時(shí)給予患者強(qiáng)化麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T0)、體位擺放1 min前(T1)、體位擺放時(shí)(T2)、用藥5 min后(T3)、切皮時(shí)(T4)、切皮后30 min(T5)、縫合結(jié)束時(shí)(T6)的心率(heart rate，HR)、血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)；(2)記錄患者惡心嘔吐、尿潴留、認(rèn)知障礙、術(shù)后譫妄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 HR方差分析的結(jié)果顯示，處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.141，P=0.048)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.745，P=0.001)，時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.526，P<0.001)。T0、T1、T2、T3時(shí)，兩組HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4、T5、T6時(shí)，觀察組HR高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組T1、T2時(shí)HR與T0時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3、T4、T5、T6時(shí)，兩組HR較T0時(shí)降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較

2.2 MAP方差分析的結(jié)果顯示，處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.022，P<0.001)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.700，P<0.001)，時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=81.557，P<0.001)。T0、T1、T2時(shí)，兩組MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3、T4、T5、T6時(shí)，觀察組MAP高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組T1、T2時(shí)MAP與T0時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3、T4、T5、T6時(shí)，兩組MAP較T0時(shí)有所降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐3例，尿潴留1例，認(rèn)知障礙4例，術(shù)后譫妄5例；觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，認(rèn)知障礙1例，術(shù)后譫妄1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率[8.33%(3/36)]較對(duì)照組[35.14%(13/37)]低(χ2=7.659，P=0.006)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床上常采用側(cè)臥位，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，容易增加肺通氣與血流比例失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致低氧血癥。老年患者器官儲(chǔ)備功能降低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)具有較差的耐受性，麻醉相關(guān)并發(fā)癥較多[5]。既往腰硬聯(lián)合麻醉的效果雖然較好，起效也較快，但交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)受到阻滯，容易導(dǎo)致患者血壓、HR波動(dòng)[6]。因此，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)盡量減少對(duì)患者呼吸、循環(huán)的干擾，以使血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)，有助于降低麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)患者康復(fù)。

由本研究結(jié)果可知，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB麻醉，可使術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。FICB麻醉體位可選擇仰臥位，能夠?qū)﹂g隙內(nèi)的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行阻滯，對(duì)小腿中段、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)處的深部組織與皮膚均具有較好的麻醉效果，并且在藥物大容量擴(kuò)散時(shí)，也可阻滯腰叢其他分支[7]。該麻醉方式在仰臥位下行FICB，待患者疼痛較前有所減輕后，改變體位進(jìn)行LPB，能夠緩解因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，使患者保持相對(duì)穩(wěn)定的HR、血壓[8]。本研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FICB聯(lián)合LPB麻醉，可精確定位神經(jīng)，并對(duì)麻醉藥物浸潤(rùn)情況進(jìn)行觀察，減少麻醉藥物所引起的呼吸循環(huán)抑制且不影響下肢肌力，安全性相對(duì)較高；傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者的影響較大，如麻醉平面不易控制、麻醉藥量不易精準(zhǔn)掌握，術(shù)中容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)的抑制[9-10]。LPB麻醉能夠?qū)⒄麄€(gè)骶叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯覆蓋，包括股后皮神經(jīng)、臀上下神經(jīng)等。因此，上述麻醉方式的效果較單一的腰硬聯(lián)合麻醉更好，也可減少因應(yīng)激過(guò)度所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙、術(shù)中譫妄，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和藥物對(duì)認(rèn)知功能造成的損害程度。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB麻醉，可使術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。