聶勝南

(睢縣中醫(yī)院 外科，河南 商丘 476900)

顱骨骨折多伴有顱腦損傷，在全身創(chuàng)傷中致殘率、病死率居首位，可導(dǎo)致患者喪失社會(huì)勞動(dòng)力，增加家庭負(fù)擔(dān)。腦積水是顱骨骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，急性腦水腫多于傷后3 d左右發(fā)生，慢性則發(fā)生于傷后14 d左右，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致認(rèn)知障礙或肢體運(yùn)動(dòng)障礙，影響患者日常生活[1]。因此，對(duì)顱骨骨折患者發(fā)生腦積水的影響因素進(jìn)行分析，并采取預(yù)防性干預(yù)措施，對(duì)改善預(yù)后意義重大。鑒于此，本研究就顱骨骨折患者腦積水發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2020年8月睢縣中醫(yī)院收治的83例顱骨骨折患者的臨床資料。83例患者中男51例，女32例；年齡45～68歲，平均(59.32±2.85)歲；受傷至就診時(shí)間3～10 h，平均(5.87±1.24)h。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[2]中顱骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，生存期>3個(gè)月；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)顱骨骨折；②既往有去骨瓣減壓手術(shù)史；③合并創(chuàng)傷性休克；④有腦腫瘤、腦膜炎等病史。

1.3 調(diào)查方法收集患者住院期間基線資料，包括性別、年齡、損傷類(lèi)型(開(kāi)放型或閉合型)、是否行去骨板減壓術(shù)治療、入院時(shí)行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，評(píng)估腦挫裂傷、硬膜外血腫、中線移位距離、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[3]評(píng)估患者的昏迷程度，包括語(yǔ)言、肢體及睜眼反應(yīng)，總分3～15分，3～8分為重度，9～12分為中度，13～14分為輕度。根據(jù)腦脊液常規(guī)檢查判斷顱內(nèi)感染情況，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>8.0×106L-1為存在顱內(nèi)感染。于患者治療后第30天，參照《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[4]判定是否發(fā)生腦積水。

2 結(jié)果

2.1 腦積水發(fā)生情況83例顱骨骨折患者中有24例出現(xiàn)腦積水(28.92%)，未發(fā)生腦積水59例(71.08%)。

2.2 基線資料兩組患者性別、腦挫裂傷、硬膜外血腫、損傷類(lèi)型及中線移位距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、GCS評(píng)分、創(chuàng)傷性SAH、去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 顱骨骨折患者發(fā)生腦積水的logistic回歸分析將顱骨骨折患者是否發(fā)生腦積水作為因變量(1=發(fā)生，2=未發(fā)生)，將年齡、GCS評(píng)分、創(chuàng)傷性SAH、去骨板減壓術(shù)、顱內(nèi)感染作為自變量，變量說(shuō)明見(jiàn)表2。經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、GCS評(píng)分、創(chuàng)傷性SAH、去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)感染是顱骨骨折患者發(fā)生腦積水的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明及賦值

表3 顱骨骨折患者發(fā)生腦積水的logistic回歸分析

3 討論

腦積水在顱骨骨折中較為常見(jiàn)，是疾病致殘的重要原因之一，主要特征為腦脊液吸收受阻及通路阻塞，若未及時(shí)治療，可加重神經(jīng)功能損傷，影響預(yù)后。

孫碩等[5]研究中，70例創(chuàng)傷性腦損傷患者中腦積水發(fā)生率為27.14 %。本研究結(jié)果顯示，83例顱骨骨折患者腦積水發(fā)生率為28.92%，與上述研究結(jié)果[5]相近。本研究中，腦積水發(fā)生組患者年齡≥60歲占比、GCS評(píng)分、創(chuàng)傷性SAH占比、去骨瓣減壓術(shù)占比及顱內(nèi)感染占比高于未發(fā)生組，并經(jīng)logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，顱骨骨折患者發(fā)生腦積水與其年齡、GCS評(píng)分、存在創(chuàng)傷性SAH、行去骨瓣減壓術(shù)及合并顱內(nèi)感染密切相關(guān)。年齡≥60歲患者大腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞較年輕患者減少，腦組織順應(yīng)性較差，且易發(fā)生生理性萎縮，導(dǎo)致腦脊液吸收率降低。另外，老年患者腦組織解剖形態(tài)改變，積血容易在蛛網(wǎng)膜下腔間隙積聚，腦脊液循環(huán)阻力升高，更容易發(fā)生腦積水。因此，針對(duì)年齡≥60 歲患者，應(yīng)在術(shù)前精確設(shè)計(jì)骨瓣，必要時(shí)行腰大池置管引流，以降低腦積水發(fā)生率。GCS評(píng)分較低提示患者顱腦損傷嚴(yán)重，可能存在SAH、顱內(nèi)血腫、彌散性軸索損傷等情況，在行手術(shù)治療時(shí)，需將硬膜打開(kāi)，導(dǎo)致硬膜完整性被破壞，影響顱內(nèi)壓力梯度。SAH、顱腦血腫均可對(duì)腦脊液吸收造成影響，從而增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)GCS評(píng)分較低患者，可考慮使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱內(nèi)壓等藥物治療，降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。存在創(chuàng)傷性SAH的患者，由于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞分裂，可促使細(xì)胞增殖，增加細(xì)胞層數(shù)，從而導(dǎo)致腦脊液流通阻力增加，回流至靜脈竇受阻，易導(dǎo)致腦積水的發(fā)生[6]。因此，對(duì)于合并創(chuàng)傷性SAH患者，可采取相應(yīng)措施清除積血，如腰椎穿刺、腦脊液置換等，降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。去骨瓣減壓術(shù)操作可導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，同時(shí)顱骨彈性丟失、顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，可影響腦脊液流體動(dòng)力學(xué)；去骨瓣減壓術(shù)可導(dǎo)致大腦淺靜脈受壓，引起腦脊液循環(huán)障礙，回流受阻，增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，應(yīng)充分評(píng)估患者顱骨骨折及顱腦損傷程度，選擇更為適合的手術(shù)方案，如改良大骨瓣減壓術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)或聯(lián)合腦脊液循環(huán)重建等進(jìn)行治療，降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。存在顱內(nèi)感染的患者，主要是由于蛛網(wǎng)膜受到炎癥刺激而發(fā)生纖維化，從而對(duì)腦脊液吸收造成影響；炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致局部組織粘連，影響腦脊液循環(huán)通路，并使腦組織順應(yīng)性降低，增加腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，針對(duì)合并顱內(nèi)感染的患者，術(shù)中應(yīng)注意避免感染擴(kuò)散至腦組織深部，必要時(shí)采取膿腔-側(cè)腦室灌洗引流，將炎癥滲出物沖洗干凈，術(shù)后合理使用抗生素，預(yù)防腦積水發(fā)生。

綜上所述，顱骨骨折患者發(fā)生腦積水與其年齡、GCS評(píng)分、存在創(chuàng)傷性SAH、行去骨瓣減壓術(shù)及合并顱內(nèi)感染密切相關(guān)，臨床可針對(duì)影響因素及時(shí)采取干預(yù)措施，以減少腦積水發(fā)生情況。