崔永剛，莊敏，許夢雅，楊小兵，崔健，陳艷艷，李樹強(qiáng)

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450004)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是康復(fù)科常見的疾病之一，常常被稱為凍結(jié)肩，發(fā)病人群以中老年為主，女性發(fā)病率高于男性，急性期癥狀以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，凍結(jié)期癥狀以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩關(guān)節(jié)周圍炎患者占正常人群的2%～5%[2]。肩關(guān)節(jié)周圍炎患者可出現(xiàn)長期的持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。如果患者得不到有效的治療，肩關(guān)節(jié)周圍炎造成的疼痛和活動(dòng)障礙將會嚴(yán)重影響患者的日常生活[3]。隨著肌骨疼痛康復(fù)的飛速發(fā)展，多數(shù)比較實(shí)用的手法治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用，Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為其中典型的代表。研究表明，Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對肩關(guān)節(jié)周圍炎有一定的療效[4-5]?；诖?，本研究就Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在改善肩關(guān)節(jié)周圍炎患者疼痛癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面進(jìn)行觀察，旨在為肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年8月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科肌肉骨骼疼痛門診接受康復(fù)治療的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心腦血管疾?。?2)臂叢神經(jīng)損傷；(3)肩關(guān)節(jié)周圍骨折、腫塊及感染；(4)依從性差。最終納入50例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入對象均簽署知情同意書，愿意配合研究者完成本研究。將50例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組25例。兩組性別、年齡、病程、受累部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組 患者接受手法治療前先接受蠟療，即在患側(cè)肩關(guān)節(jié)貼敷加熱的蠟40 min，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除軟組織痙攣。在手法治療結(jié)束后再使用干擾電鎮(zhèn)痛治療。給予對照組患者按摩治療：(1)患者健側(cè)臥位，治療師采用滾法和揉法放松肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織；(2)對疼痛部位用拇指進(jìn)行深層的多方向的壓揉，當(dāng)患者疼痛有所緩解時(shí)停止；(3)治療師采用搖法和扳法改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。每次治療30 min，每日1次，每周治療5 d，連續(xù)治療3周。分別于治療前后由取得主管康復(fù)技師職稱的同個(gè)治療師評定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能。

1.2.2觀察組 對觀察組患者使用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)手法治療。手法治療前措施與手法治療后措施與對照組相同。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)手法包括以下幾個(gè)方面。(1)肩鎖關(guān)節(jié)：患者端坐于治療床上，治療師在患者后面，固定患側(cè)肩峰，將另一只手的拇指置于患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)上方，讓患者聳肩，同時(shí)將鎖骨向前下滑動(dòng)。(2)胸鎖關(guān)節(jié)：患者仰臥于治療床上，治療師一只手在胸鎖關(guān)節(jié)胸骨端固定，另一只手在患者做肩關(guān)節(jié)后縮和肩胛骨上提的動(dòng)作時(shí)，將鎖骨分別向下方和上方滑動(dòng)。(3)肩胛胸壁關(guān)節(jié)：患者健側(cè)臥位，治療師站于患者前方調(diào)整好治療平面后，用一只手輕輕抓住上臂，另一只手放在肩胛骨下角處，讓患者做肩關(guān)節(jié)前屈以及外展或后伸的動(dòng)作，同時(shí)使肩胛骨做向外或內(nèi)的滑動(dòng)。(4)盂肱關(guān)節(jié)：①仰臥位，患者上臂被有效固定，另一只手經(jīng)由患者腋下固定于肱骨小結(jié)節(jié)處將肱骨頭向外側(cè)移動(dòng)，同時(shí)配合震動(dòng)手法；②患者取端坐位，治療師立于患者的健側(cè)，固定患側(cè)肩胛骨，將另一只手的小魚際置于患側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)處，囑患者主動(dòng)做肩關(guān)節(jié)屈曲，治療師身體隨之旋轉(zhuǎn)同時(shí)由小魚際在患側(cè)肱骨頭上施加向后或外側(cè)、向下方滑動(dòng)的力。(5)針對盂肱關(guān)節(jié)使用治療帶即Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)帶輔助治療。①患者背對治療師，端坐，自然放置雙上肢，將治療帶一端固定在患者疼痛肩關(guān)節(jié)的肱骨邊緣，另一端固定在治療師一側(cè)肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)；治療師在患側(cè)上臂下方用蚓狀抓握的形式予以輔助固定，囑患者用力做肩前屈的動(dòng)作，治療師身體隨之旋轉(zhuǎn)經(jīng)肱骨遠(yuǎn)端下拉治療帶對其施加向后向下的力，同時(shí)另一只手隨著患者肩關(guān)節(jié)一起屈曲，在關(guān)節(jié)活動(dòng)到末端或者臨近痛點(diǎn)時(shí)加壓，然后囑患者緩慢放下患肢，在此過程中治療師通過治療帶持續(xù)對患者肩關(guān)節(jié)施加向后向下的力，不能放松。②治療師單膝跨在治療床上，患者背對治療師站立，被治療的肩關(guān)節(jié)處于后伸位，肘關(guān)節(jié)做90°左右的屈曲；治療師面對患者，把治療帶一端在患側(cè)肘關(guān)節(jié)上繞成“8”字形，圍成一圈向下使另一端離地約6 cm；治療師一腳足跟著地，足尖踏在治療帶上，一只手經(jīng)患者腋下固定其肩胛骨，患者疼痛側(cè)手盡量摸背，治療師足尖向下踩治療帶，對患側(cè)肘關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)施加斜向下的力。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～8次為1組，每日做3組，每周治療5 d，連續(xù)治療3周。觀察指標(biāo)與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 評估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的關(guān)鍵指標(biāo)[7]如下。(1)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展角度：告知患者取坐位，量角器軸心在肩峰的位置，固定臂和移動(dòng)臂分別平行于腋中線、肱骨長軸。(2)外旋：告知患者取仰臥位，軸心置于鷹嘴，固定臂和移動(dòng)臂分別與腋中線和前臂縱軸平行。(3)測量伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋的方法[8]為手摸背動(dòng)作(hand behind back，HBB)，記錄兩個(gè)拇指間的距離。

1.3.2疼痛程度 采用視覺模擬評分法[9](visual analogue scale，VAS)評定患者的疼痛強(qiáng)度。在紙上畫1條長10 cm的直線，從左到右表示無痛至劇痛，患者將疼痛強(qiáng)度標(biāo)注于直線上，總分為10分。

1.3.3肩關(guān)節(jié)功能 采用Constant-Murley(C-M)肩關(guān)節(jié)功能評分量表[10]評估肩關(guān)節(jié)功能。該量表總分100分，包括患者的主觀感受部分35分(疼痛程度15分，日常生活活動(dòng)能力評分20分)和治療師評估部分65分(關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分，肌力25分)。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 VAS評分和C-M評分治療前，兩組VAS評分、C-M評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分降低，觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05)；治療后，兩組C-M評分升高，觀察組C-M評分較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分、C-M評分比較分)

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎病程較長，早期疼痛明顯，中晚期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，給患者造成了巨大的痛苦。肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療方法以非侵入式為主，常用的有物理因子、按摩、動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等。使用常規(guī)物理因子治療可有效緩解患者急性期疼痛，但對關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無明顯的治療效果[11-13]。按摩治療可以松解肩關(guān)節(jié)周圍粘連攣縮的軟組織，起到緩解疼痛及增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的作用，但無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，效果受治療人員的影響較大，操作不當(dāng)甚至?xí)鹦碌慕M織損傷，加重患者的痛苦。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的主要治療理念是“輕松無痛，立即生效”，在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限方面，治療師讓患者主動(dòng)參與每個(gè)動(dòng)作的設(shè)計(jì)過程，在無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)，全程無痛苦。本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可擴(kuò)大患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。其機(jī)制可能是在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松動(dòng)時(shí)牽伸了周圍的肌肉組織及肌腱，增加患者本體感覺的輸入，抑制了痛覺傳導(dǎo)通路，加上患者主動(dòng)參與訓(xùn)練，患者肩周肌群被最大程度地激活。這與張明等[14]研究結(jié)果一致。

Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是由著名的物理治療師Brian Mulligan總結(jié)和創(chuàng)立的[15]。其主要遵循的治療原則為無痛、患者主動(dòng)參與、立即生效。在進(jìn)行Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)時(shí)，強(qiáng)調(diào)如果患者在治療過程中感覺明顯的疼痛，應(yīng)立即停止治療或者重新評估治療的角度或力度，重新選擇治療平面?；颊咧鲃?dòng)參與該治療，避免了治療師進(jìn)行單純的被動(dòng)關(guān)節(jié)治療時(shí)力量使用不當(dāng)引發(fā)的患者組織損傷。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后應(yīng)該有“立竿見影”的治療效果。Teys等[16]研究證實(shí)，使用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)不僅可以立即緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛，也可以明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在本研究中，無論是常規(guī)按摩治療聯(lián)合物理因子治療，還是Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合物理因子治療，都對肩關(guān)節(jié)周圍炎有著明顯的療效?；颊叩闹髟V癥狀明顯減輕，但觀察組患者在治療時(shí)無明顯的疼痛感，治療后疼痛程度較對照組降低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也更大。

將Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的治療中，能夠增加患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，提高肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，降低患者的疼痛感。