宋昆鵬，石海莉，陳珂，郭素萍，張晶晶，李艷，秦立，韓凌，陳瑞雪，孫漾麗

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 心內(nèi)二科，河南 鄭州 450002；2.河南省人民醫(yī)院 心血管病區(qū)，河南 鄭州 450000)

胺碘酮已成為抗心律失常的常規(guī)藥物，常被用來(lái)控制心房顫動(dòng)的心室率[1]，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能異常、肺部纖維化等，尤其甲狀腺功能異常的心房顫動(dòng)患者需要慎用胺碘酮。部分心房顫動(dòng)患者在射頻消融術(shù)后使用決奈達(dá)隆，其竇性心律維持時(shí)間較長(zhǎng)[2]，患者依從性明顯提高。本研究比較決奈達(dá)隆與胺碘酮對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后竇性心律的維持作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2020年5月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的70例接受射頻消融術(shù)治療的心房顫動(dòng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，行射頻消融術(shù)且術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷；(2)肺纖維化；(3)惡性腫瘤；(4)妊娠期、哺乳期婦女；(5)存在研究藥物禁忌證及對(duì)藥物過(guò)敏者。按照術(shù)后使用藥物的類(lèi)型將患者分為決奈達(dá)隆組(32例)和胺碘酮組(38例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊呒凹覍僮栽负炇鹬橥鈺?shū)。決奈達(dá)隆組男18例，女14例，年齡35～78歲，平均(58.26±4.23)歲。胺碘酮組男16例，女22例，年齡35～78歲，平均(57.89±4.37)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法決奈達(dá)隆組患者術(shù)后口服決奈達(dá)隆片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20193291)，每次400 mg，早晚各1次。胺碘酮組患者術(shù)后口服胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254]，每次0.2 g，早晚各1次。射頻消融術(shù)后常規(guī)給予患者控制心室率藥物(如心率較快的患者口服美托洛爾緩釋片)，維持竇性心律，兩組其他抗凝藥物方案相同。

1.3 觀察指標(biāo)患者術(shù)后1、3個(gè)月至門(mén)診隨訪。使用動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估維持竇性心律情況；檢測(cè)肝功能、腎功能、甲狀腺功能；記錄其他不良反應(yīng)，包括腹瀉、出血(對(duì)抗凝藥物的增強(qiáng)作用)等。

2 結(jié)果

2.1 維持竇性心律情況術(shù)后1個(gè)月，兩組維持竇性心律率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組維持竇性心律率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1、3個(gè)月心律類(lèi)型比較[n(%)]

2.2 肝腎功能、甲狀腺功能和不良反應(yīng)術(shù)后1個(gè)月，兩組肝腎功能異常率、甲狀腺功能異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，決奈達(dá)隆組不良反應(yīng)發(fā)生率高于胺碘酮組(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組肝腎功能異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，決奈達(dá)隆組甲狀腺功能異常率低于胺碘酮組，不良反應(yīng)發(fā)生率高于胺碘酮組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1、3個(gè)月肝腎功能、甲狀腺功能和不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥具有阻斷多通道和阻斷β受體的作用，在理論上可以降低心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，并能降低心臟性猝死的發(fā)生率。Julian等[4]將胺碘酮用于心肌梗死后的心力衰竭患者，結(jié)果顯示患者全因病死率未降低，而心律失常病死率下降了35%。有研究將決奈達(dá)隆用于新發(fā)或未完全控制的不穩(wěn)定心力衰竭患者[紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)]，預(yù)期隨訪2 a，結(jié)果在首位患者入組7個(gè)月后，因決奈達(dá)隆組病死率高于安慰劑組而提前終止[5]。Vamos等[6]將決奈達(dá)隆的研究人群限定在心功能Ⅳ級(jí)之外的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫和心房撲動(dòng)患者，其入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥70歲且至少合并下列1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即≥2類(lèi)降壓藥物控制的高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞、左心房?jī)?nèi)徑≥50 mm或左室射血分?jǐn)?shù)≤40%(后因?yàn)樗劳鋈藬?shù)少于預(yù)期而納入年齡≥75歲的患者)，結(jié)果顯示決奈達(dá)隆組全因病死率、因心血管病病死率分別為5.0%、2.7%，主要原因?yàn)闆Q奈達(dá)隆降低了心律失常患者的病死率。決奈達(dá)隆組心動(dòng)過(guò)緩、QT間期延長(zhǎng)、惡心、腹瀉、皮疹和血清肌酸酐升高的發(fā)生率較高，兩組甲狀腺和肺相關(guān)不良事件的發(fā)生率無(wú)明顯差異[6]。Connolly等[7]在高危永久性房顫患者中探索決奈達(dá)隆對(duì)終點(diǎn)事件的影響，將入選標(biāo)準(zhǔn)限定為年齡≥65歲且至少合并下列1項(xiàng)高危因素，即冠心病、既往卒中或短暫性腦缺血史、癥狀性心力衰竭(NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)癥狀且曾因心力衰竭入院)、左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、外周動(dòng)脈疾病，或年齡≥75歲同時(shí)合并高血壓和糖尿病的患者，將主要聯(lián)合終點(diǎn)設(shè)定為卒中、心肌梗死、體循環(huán)栓塞或心血管病死亡，結(jié)果提示決奈達(dá)隆并不適用于伴有高危因素的永久性房顫患者。

決奈達(dá)隆最初作為胺碘酮的替代藥物出現(xiàn)，其控制心室率的效果不遜于胺碘酮，但是不良反應(yīng)程度較胺碘酮輕。2014年AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南[8]和2016年ESC/EACTS心房顫動(dòng)管理指南[9]推薦將決奈達(dá)隆用于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫以及心房撲動(dòng)患者以維持竇性心律，推薦使用劑量為每次400 mg，每日2次，不能用于NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭、永久性房顫或近4周存在失代償性心力衰竭的患者。應(yīng)用決奈達(dá)隆期間應(yīng)關(guān)注心率、QT間期和肝功能。

決奈達(dá)隆對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后患者的竇性心律的維持作用時(shí)間更長(zhǎng)。決奈達(dá)隆本身不含碘劑，故幾乎不影響甲狀腺功能，但部分患者出現(xiàn)輕微腹瀉，可以逐漸耐受，無(wú)大量脫水的表現(xiàn)。決奈達(dá)隆的應(yīng)用為臨床醫(yī)生治療甲狀腺功能異常的心房顫動(dòng)提供了一種選擇，對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后竇性心律的維持作用不劣于胺碘酮。