蘭超，楊晉然，呂青

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護病區(qū)，河南 鄭州 450000)

百草枯為一種雙吡啶類強毒型除草劑，口服后經(jīng)胃腸道吸收，沉積于肺、腎、肌肉等組織，引起強烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成包括肺在內(nèi)的多器官功能障礙，病死率高達(dá)50%～70%[1]。近年來隨著治療的規(guī)范，加上醫(yī)療費用的減免，更多急性百草枯中毒患者可接受常規(guī)治療，如洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流、免疫抑制劑、大劑量激素沖擊等[2]，院內(nèi)生存概率較前有所升高，但部分患者依從性差，極少復(fù)診，出院后病情出現(xiàn)反復(fù)或加重，甚至引發(fā)死亡。在患者住院期間，通常復(fù)查實驗室指標(biāo)來判斷機體功能恢復(fù)情況。本研究通過比較急性百草枯中毒患者經(jīng)系統(tǒng)治療出院時的實驗室檢查結(jié)果，通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線探討影響預(yù)后指標(biāo)的臨界值，有助于預(yù)測急性百草枯中毒患者的預(yù)后，為其出院后復(fù)查指明方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2013年2月至2020年8月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的急性百草枯中毒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)口攝入百草枯中毒；(2)口服百草枯劑量≥5 mL(大于致死劑量)；(3)中毒后72 h內(nèi)于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診；(4)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非經(jīng)口攝入百草枯的患者；(2)服藥后72 h內(nèi)因循環(huán)衰竭、呼吸衰竭死亡的患者；(3)入院后72 h內(nèi)出院患者；(4)合并其他藥物或毒物中毒的患者；(5)數(shù)據(jù)不全或資料丟失者。納入患者均接受常規(guī)治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流、激素沖擊、免疫抑制劑應(yīng)用等對癥支持治療。患者及家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2020-KY-017)。

1.2 收集資料收集患者的臨床資料：年齡、性別、服毒劑量、尿百草枯濃度以及出院前末次實驗室檢測結(jié)果，包括血小板計數(shù)(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)、白蛋白(albumin，Alb)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血氧飽和度(saturation of arterial blood oxygen，SaO2)、動脈血乳酸(lactic acid，Lac)等指標(biāo)。以上實驗室檢測指標(biāo)由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科完成。電話隨訪患者急性百草枯中毒后30 d內(nèi)的預(yù)后，將中毒后30 d內(nèi)存活的患者納入存活組，院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)因急性百草枯中毒死亡的患者納入死亡組。

2 結(jié)果

2.1 基本資料共納入117例患者，包括存活組47例，死亡組70例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組口服劑量和尿百草枯濃度均大于存活組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 出院前末次實驗室指標(biāo)與存活組比較，死亡組PLT、PaO2、SaO2水平較低，PT、APTT較長，SCr、ALT、AST、LDH、T-Bil、CK、CK-MB、Lac水平較高(P<0.05)；兩組Alb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院前末次實驗室指標(biāo)比較

2.3 急性百草枯中毒患者預(yù)后的影響因素將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)代入二分類多因素logistic回歸中進行統(tǒng)計分析，包括出院前末次PLT、PT、APTT、SCr、ALT、AST、LDH、T-Bil、CK、CK-MB、PaO2、SaO2、Lac，結(jié)果顯示T-Bil、PaO2是急性百草枯中毒患者預(yù)后差的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

2.4 出院前末次T-Bil、PaO2預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果出院前末次T-Bil、PaO2預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后的最佳截斷值分別為14.8 mol·L-1、65.45 mmHg。當(dāng)急性百草枯中毒患者出院前末次T-Bil>14.8 mol·L-1、PaO2<65.45 mmHg時提示預(yù)后差，死亡風(fēng)險高。見表4。

表4 急性百草枯中毒患者出院前末次T-Bil、PaO2對預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

百草枯是雙吡啶季銨鹽除草劑家族中的一員，百草枯分子含2個甲基，極性大，易溶于水，較少與血漿蛋白結(jié)合，多數(shù)游離于血液中發(fā)揮毒性作用[3]。急性百草枯中毒患者早期多因急性呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征死亡，多數(shù)患者后期死于進行性肺間質(zhì)纖維化，病死率極高[1]。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及急救體系的成熟，百草枯中毒患者可盡快得到有效救治，包括快速洗胃、導(dǎo)瀉，于床旁行血液灌流、血液透析等措施加快毒物的排出，同時應(yīng)用大劑量激素沖擊療法、免疫抑制劑減輕炎癥[4]?；颊呓邮苌鲜鲋委熀蠖唐诖婊盥瘦^前有所提升[5]。但百草枯中毒患者會出現(xiàn)進行性肺間質(zhì)纖維化，多數(shù)患者出院后病情反復(fù)甚至加重。

百草枯經(jīng)口攝入后多數(shù)經(jīng)腸道排泄，仍有5%～15%在小腸經(jīng)刷狀膜的膽堿能載體介導(dǎo)轉(zhuǎn)運系統(tǒng)吸收[6]。肺組織會主動攝取百草枯分子，百草枯通過肺泡上皮細(xì)胞和氣管Clara細(xì)胞進入肺內(nèi)[6]。TGF-β1/Smad信號通路、MAPK通路在調(diào)控百草枯誘導(dǎo)的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)變(epithelial-mesenchymal transition，EMT)中發(fā)揮了重要作用[7]。百草枯中毒患者肺損傷最嚴(yán)重，早期表現(xiàn)為肺水腫，間質(zhì)和肺泡滲出物中含纖維蛋白，與支氣管壁粘連形成透明膜，后期出現(xiàn)肺實變、塌陷、纖維化，最終引發(fā)呼吸衰竭[8]。動脈血氣分析是檢測肺功能的常用手段，簡單易操作。在本研究中，死亡組PaO2水平較存活組低，PaO2是預(yù)測患者預(yù)后的獨立危險因素，當(dāng)PaO2<65.45 mmHg時患者預(yù)后較差。

百草枯吸收入血后會殘留于多個器官或組織，如腦、肝臟、腎臟、胃壁、肌肉等，造成多器官功能損傷[9-10]。百草枯會導(dǎo)致腎小管細(xì)胞變性，近曲小管壞死，腎上腺皮質(zhì)壞死，灰色變；百草枯會導(dǎo)致肝細(xì)胞稀疏、脂肪變性，嚴(yán)重時可見肝細(xì)胞彌漫性壞死[8]。Han等[11]研究發(fā)現(xiàn)，百草枯致動物氧化應(yīng)激損傷，細(xì)胞色素P4503A2mRNA表達(dá)增加，線粒體腫脹，造成全身多個器官功能不同程度的受損。Hu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，死亡組ALT、AST、SCr水平高于存活組，這提示肝功能和腎功能等指標(biāo)有助于預(yù)測百草枯中毒患者的預(yù)后。血糖、AST對急性百草枯中毒患者預(yù)后有較高的預(yù)測價值[13]。有研究發(fā)現(xiàn)乳酸>2.95 mmol·L-1時，百草枯中毒患者的預(yù)后不佳[14]。末次CK-MB、末次 SCr是急性百草枯中毒患者最終死亡的獨立影響因素[15]。隨著百草枯中毒程度的加深，血乳酸、肝腎功能、心肌酶等相關(guān)指標(biāo)的水平升高[16]。本研究結(jié)果顯示，T-Bil是影響接受系統(tǒng)治療的急性百草枯中毒患者預(yù)后的獨立因素。當(dāng)T-Bil>14.8 mol·L-1時，患者預(yù)后較差，此時患者應(yīng)繼續(xù)接受治療。

借助T-Bil、PaO2評估急性百草枯中毒患者預(yù)后的價值較大。當(dāng)T-Bil>14.8 mol·L-1或PaO2<65.45 mmHg時，提示患者預(yù)后較差，需盡快采取醫(yī)療手段，以期提高患者的長期存活率。