劉寧，汪云芳，彭述英，歐陽(yáng)小芬，趙蕾，鄒華業(yè)

（廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510430）

精神科住院患者經(jīng)系統(tǒng)化治療后仍可能出現(xiàn)異常行為，因此需要對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密觀察，護(hù)理工作具有較高的難度，臨床建議可通過(guò)科學(xué)化康復(fù)護(hù)理減少不良事件的發(fā)生。 部分患者家屬除了關(guān)注治療效果、心理疏導(dǎo)等以外， 還關(guān)注護(hù)理工作的細(xì)致性和個(gè)體化。由于精神障礙患者的思維出現(xiàn)障礙，而且行為不受控制，不僅對(duì)患者自身，還對(duì)醫(yī)護(hù)員的安全造成威脅[1]。為了使患者得到有效照顧，如何預(yù)防和處理不良事件為臨床急需解決的問(wèn)題。臨床上通常采用住院期間無(wú)家屬陪同的零陪護(hù)模式，但是無(wú)法有效預(yù)防和及時(shí)處理不良事件，而三級(jí)評(píng)估的應(yīng)用，有助于解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，起到良好的護(hù)理作用。該文選擇2017 年12月—2019 年12 月該院收治的80 例精神障礙患者，分析三級(jí)評(píng)估的具體作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例精神障礙患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《ICD-10 精神與行為障礙分類(lèi)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者；（2）患者家屬均對(duì)該研究知情同意，并且配合該次研究；（3）經(jīng)規(guī)范治療后，患者進(jìn)入康復(fù)階段，接受康復(fù)護(hù)理。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于孕期的患者；（2）存在嚴(yán)重心、肺、腎臟疾病；（3）身體存在殘疾的患者；（4）對(duì)研究表示拒絕的患者。采用單雙號(hào)區(qū)分法將其分成對(duì)照組和觀察組，每組40 例。觀察組患者中男 22 例，女 18 例；年齡 16～60 歲，平均（36.85±3.12）歲；病程 1～10 年，平均（8.14±2.17）年。 對(duì)照組患者中男 24 例，女 16 例；年齡 17～59 歲，平均（35.38±3.37）歲；病程 1～11 年，平均（9.02±2.75）年。 兩組一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理評(píng)估，按照護(hù)理評(píng)估單的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理操作。 護(hù)理評(píng)估單的評(píng)估時(shí)間是入組4 h內(nèi)，評(píng)估單內(nèi)容包括患者年齡、姓名、入院日期、性別、所在科室和住院號(hào)等， 評(píng)估項(xiàng)目有患者的意識(shí)狀態(tài)、飲食、排尿排便、過(guò)敏史和生活自理能力等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理方案。

觀察組使用三級(jí)護(hù)理評(píng)估，具體內(nèi)容如下：（1）組建三級(jí)評(píng)估護(hù)理小組，組長(zhǎng)為經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名主管護(hù)士，另外14 名護(hù)士為小組成員，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員相關(guān)應(yīng)急知識(shí)及流程，了解患者自殺傾向、暴力、出走、跌倒等危險(xiǎn)事件的評(píng)估方法，使其可以有效應(yīng)對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者。（2）完善三級(jí)評(píng)估的內(nèi)容：一級(jí)評(píng)估為檢查患者日常行為和對(duì)治療的依從性， 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后制定有效的護(hù)理對(duì)策[2]。 二級(jí)評(píng)估，小組成員了解可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)節(jié)，并對(duì)可能出現(xiàn)危險(xiǎn)事件的患者提出針對(duì)性的危險(xiǎn)事件預(yù)防和處理策略，以降低危險(xiǎn)事件的發(fā)生。 三級(jí)評(píng)估，對(duì)康復(fù)階段患者的心理狀態(tài)、社會(huì)能力、精神恢復(fù)情況進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估。（3）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理：根據(jù)護(hù)士對(duì)患者病情和治療有效性的評(píng)估結(jié)果，將分?jǐn)?shù)在10～30 分的患者歸類(lèi)為無(wú)暴力危險(xiǎn)的范圍；將分?jǐn)?shù)在31～50 分的患者歸類(lèi)為低等暴力危險(xiǎn)的范圍；將分?jǐn)?shù)在51～70 分的患者歸類(lèi)為中等暴力危險(xiǎn)的范圍；將分?jǐn)?shù)＞70 分的患者歸類(lèi)為高等暴力危險(xiǎn)的范圍。 ①對(duì)于10～30 分的患者，護(hù)士可以安排其住在普通病房，患者可以在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)，不受限制。日間，護(hù)士每3 小時(shí)巡視 1 次，每周進(jìn)行 1 次健康教育。 ②對(duì)于 31～50 分的患者，在上班期間，護(hù)士每2 小時(shí)巡視1 次，應(yīng)密切觀察患者的情緒和行為。 ③對(duì)于51～70 分的患者，將其安置于監(jiān)護(hù)室或方便觀察護(hù)理的病室， 每小時(shí)巡視，觀察其病情變化，采用安全措施，滿(mǎn)足患者合理的個(gè)人要求。④對(duì)于＞70 分的患者，將其安排在監(jiān)護(hù)病房，24 h 專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，做好床頭交接班。認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

該文通過(guò)對(duì)護(hù)士用住院病人護(hù)理觀察量表（nurses' observation scale for inpatient evaluation，NOSIE）評(píng)分、不良事件發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度等觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定， 觀察兩組的護(hù)理有效性。 （1）NOSIE 共包括骯臟、衣著整潔、忘記事情、哭泣等30 個(gè)條目，分為社會(huì)能力（0～40 分）、社會(huì)興趣（0～40 分）、個(gè)人整潔（0～16分）、精神病性（0～16 分）、激惹（0～48 分）、抑郁（0～24分）、遲緩（0～24 分）等 7 個(gè)因子。 根據(jù)其發(fā)生頻度采取5 級(jí)評(píng)分法，0 分表示無(wú)癥狀或現(xiàn)象，1 分表示偶爾出現(xiàn)癥狀或現(xiàn)象，2 分表示較常出現(xiàn)癥狀或現(xiàn)象，3 分表示經(jīng)常出現(xiàn)癥狀或現(xiàn)象，4 分表示總是出現(xiàn)癥狀或現(xiàn)象。 前 3 項(xiàng)之和為總積極因子分（0～96 分），后 4 項(xiàng)為總消極因子分（0～112 分），病情總估計(jì)＝128＋總積極因子分－總消極因子分， 總估計(jì)和總積極因子分?jǐn)?shù)高反映患者康復(fù)程度好。該量表得分經(jīng)cron-bach’sα計(jì)算后，系數(shù)為0.690，證明其同質(zhì)信度較佳。 7 個(gè)因子的分半信度是0.109～0.926，分半信度佳。 病情總估計(jì)的效度為0.553，信效度較高。該研究采用量表總估計(jì)分、總積極因子分、總消極因子分3 個(gè)因子分評(píng)定兩組患者的康復(fù)效果。（2）不良事件包括自殺傾向、跌倒、噎食、出走等。（3）借鑒國(guó)內(nèi)問(wèn)卷，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷測(cè)評(píng)護(hù)理工作滿(mǎn)意度[3]，主要從服務(wù)態(tài)度、基本操作、溝通技巧等方面進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高，則說(shuō)明滿(mǎn)意度越高。該研究共發(fā)放問(wèn)卷80 份，最終回收有效問(wèn)卷80 份，回收的有效率為 100.00%。 用 Kerlinger 衡量建構(gòu)效度的因子分析方法，因子分析結(jié)果顯示，所有題項(xiàng)均落在因子內(nèi)，而且每個(gè)題項(xiàng)只在一個(gè)因子上的載荷超過(guò)0.5，方差解釋率為74.48%，超過(guò)50%的要求，問(wèn)卷具有建構(gòu)效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料采用（）進(jìn)行表示，組間對(duì)比使用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]進(jìn)行表示，組間對(duì)比使用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NOSIE 評(píng)分對(duì)比

觀察組患者的總積極分、病情總估計(jì)分均高于對(duì)照組，總消極分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者 NOSIE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表 1 兩組患者 NOSIE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別觀察組(n=40)總積極分 總消極分 病情總估計(jì)分對(duì)照組(n=40)t 值P 值36.05±1.51 32.14±1.40 12.009 0.000 31.25±1.24 35.99±1.31 16.620 0.000 132.42±3.44 124.62±3.28 10.379 0.000

2.2 兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者自殺傾向、跌倒、噎食、出走等不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)分對(duì)比

觀察組患者的各項(xiàng)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)分對(duì)比[()，分]

表3 兩組對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)分對(duì)比[()，分]

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組t 值 P 值出入院護(hù)理服務(wù)態(tài)度健康教育基本操作專(zhuān)業(yè)素質(zhì)責(zé)任心溝通技巧總評(píng)分8.85±1.14 8.76±2.47 7.34±1.52 7.71±1.63 7.64±2.71 8.87±1.42 7.35±1.20 55.66±3.41 6.24±1.15 6.47±1.21 5.68±1.41 5.98±1.48 5.81±1.32 6.81±1.35 6.46±1.14 48.61±3.12 10.194 5.266 5.064 4.970 3.840 6.450 3.401 9.647 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000 0.001 0.000

3 討 論

精神科住院患者的治療周期較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)個(gè)體化和長(zhǎng)期治療后，患者進(jìn)入康復(fù)階段。此時(shí)，患者發(fā)生自殺傾向或傷人等行為的幾率降低，但在外界環(huán)境等刺激下仍可能出現(xiàn)極端行為。為保證康復(fù)階段的護(hù)理安全性，該研究加入三級(jí)護(hù)理評(píng)估。 該項(xiàng)評(píng)估主要是確定患者的問(wèn)題，制定有效的預(yù)防和處理措施，使患者得到有效照顧。其內(nèi)容為：成立三級(jí)評(píng)估管理護(hù)理小組，成員需要掌握識(shí)別患者語(yǔ)言或肢體動(dòng)作方面的技巧。在小組培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)多到病房中實(shí)踐操作，負(fù)責(zé)人依據(jù)成員的護(hù)理情況調(diào)整工作內(nèi)容，每個(gè)星期進(jìn)行工作總結(jié)，并且提出針對(duì)性的改善對(duì)策[4]。在病房當(dāng)中采用責(zé)任制護(hù)理模式， 每位護(hù)士負(fù)責(zé)5 位患者為一個(gè)小組，兩小組組成一組，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組的管理和監(jiān)督，并輔助其他成員的護(hù)理工作， 組員每日查看患者的情況，評(píng)估患者的病情。 其中一級(jí)評(píng)估主要是通過(guò)詢(xún)問(wèn)、查看、評(píng)分、記錄等評(píng)估患者的心理、精神狀態(tài)、行為能力等， 并且查看患者的日常行為和對(duì)治療的依從性。組長(zhǎng)按照組員所提供的信息篩選出可能會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)事件的患者，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)觀察，并且提出針對(duì)性的護(hù)理策略，將其匯報(bào)給主管護(hù)士[5-6]。 主管護(hù)士對(duì)護(hù)理策略進(jìn)行評(píng)估，對(duì)細(xì)節(jié)進(jìn)行完善，使護(hù)理工作更優(yōu)化[7]。 二級(jí)評(píng)估是在小組內(nèi)發(fā)放高風(fēng)險(xiǎn)患者匯總表，使小組成員熟悉患者的情況，把具有危險(xiǎn)性的患者安置在重點(diǎn)病房中，完善管理，嚴(yán)格遵循交接班制度，明確每位護(hù)士的責(zé)任[8]。 三級(jí)評(píng)估是對(duì)康復(fù)階段患者的心理狀態(tài)、社會(huì)能力、精神恢復(fù)情況進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估。通過(guò)應(yīng)用三級(jí)評(píng)估， 不僅可以提高患者的治療效果，也可以有效對(duì)患者進(jìn)行良好護(hù)理管理。

在該次研究中，觀察組患者的總積極分、病情總估計(jì)分均高于對(duì)照組，總消極分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明通過(guò)應(yīng)用三級(jí)評(píng)估護(hù)理，可以有效改善NOSIE 評(píng)分，提高康復(fù)階段患者的治療效果； 觀察組患者的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明三級(jí)評(píng)估護(hù)理的應(yīng)用可有效降低患者康復(fù)階段的不良事件發(fā)生率，保護(hù)患者的安全；觀察組各項(xiàng)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分均較對(duì)照組更高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此觀察組在護(hù)理滿(mǎn)意度上較對(duì)照組有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明三級(jí)評(píng)估應(yīng)用于護(hù)理工作中， 可以滿(mǎn)足患者的護(hù)理需求，對(duì)提高護(hù)理效率具有重要的作用。

綜上所述，三級(jí)評(píng)估護(hù)理的應(yīng)用可有效提高患者的滿(mǎn)意度，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣使用。