孫成安

（山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東棗莊 277200）

膽石癥為普外科臨床中較為常見的一種疾病，臨床依據(jù)結(jié)石發(fā)生位置將其分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石以及膽內(nèi)結(jié)石等。 因該病缺乏特殊性臨床表現(xiàn)，極易同其他疾病相混淆， 延誤最佳治療時機并影響預(yù)后。手術(shù)為臨床治療膽石癥的主要措施，但是術(shù)前胃腸道準備、術(shù)中麻醉以及手術(shù)操作均可對患者的機體產(chǎn)生應(yīng)激性損傷， 需要在圍手術(shù)期加強臨床干預(yù)力度，以促進術(shù)后機體康復(fù)。以往臨床常用的常規(guī)術(shù)前胃腸道準備（術(shù)前8～12 h 禁食水、灌腸以及留置導(dǎo)管等）以及治療方法雖可保證手術(shù)順利完成，但是不利于術(shù)后機體康復(fù)。加速康復(fù)外科能給予患者最為有效的臨床手術(shù)治療和管理措施， 優(yōu)化患者的圍術(shù)期處理方法，減輕手術(shù)刺激所致應(yīng)激反應(yīng)[1]。 該研究主要分析加速康復(fù)外科應(yīng)用于膽石癥手術(shù)圍術(shù)期的價值， 抽選2019 年 5 月—2020 年 3 月該院接收的 40 例患者進行比對分析，具體研究內(nèi)容整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受膽石癥手術(shù)的患者40 例， 采用計算機分組法將其分為對照組和觀察組，各20 例。上述患者均對研究知情且自愿加入。 對照組：男12 例，女 8 例，年齡 65～81 歲，平均年齡（66.49±2.93）歲；膽囊結(jié)石 15 例，膽總管結(jié)石 5 例。 觀察組：男 14 例，女6 例，年齡 60～80 歲，平均年齡（66.51±2.80）歲；膽囊結(jié)石13 例，膽總管結(jié)石7 例。兩組患者的一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該文經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)CT、肝膽B(tài) 超等確診為膽石癥者；（2）無減黃治療史者；（3）膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶水平升高者；（4） 機體營養(yǎng)狀態(tài)良好且未合并其他器質(zhì)性病變者；（5）同腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、膽囊切除術(shù)手術(shù)指征相符者。

排除標準：（1）合并心肺疾病、嚴重高血壓或者糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；（2） 手術(shù)過程中膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)膽管結(jié)石存在者。

1.2 方法

對照組患者接受圍術(shù)期常規(guī)準備和治療，詳細內(nèi)容如下：（1）手術(shù)前1 d，醫(yī)務(wù)人員同患者展開術(shù)前談話工作，向期介紹手術(shù)前準備工作、開展術(shù)前準備的目的和意義、手術(shù)方案等。 （2）囑患者術(shù)前 8～12 h 禁食、水，完成胃管和尿管留置工作，胃管在肛門排氣以后拔除，尿管于術(shù)后2～3 d 拔除；手術(shù)前一晚為患者實施灌腸； 術(shù)前1 d 和術(shù)后2～3 d 進行抗生素治療。（3）術(shù)后觀察引流液顏色、量，使用阿片類止痛劑為患者鎮(zhèn)痛；囑患者在胃管、尿管拔除后下床活動；囑患者在肛門排氣以后進食、水。

觀察組患者接受圍術(shù)期加速康復(fù)外科干預(yù)， 詳細內(nèi)容如下：

（1）術(shù)前：為患者開展營養(yǎng)支持治療。依據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 和營養(yǎng)不良通用篩查工具等掌握患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)， 對營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 評分在3 分以上患者開展營養(yǎng)支持治療， 在評分＜3 分后方可實施手術(shù)治療。手術(shù)前讓患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑或者谷氨酰胺。 叮囑患者戒煙及減少酒精的攝入量；針對合并高血壓、糖尿病患者，在手術(shù)前需要合理調(diào)整降壓和降糖藥物的使用量，控制血壓及血糖水平于合理的范圍內(nèi)。 手術(shù)開始前避免為患者開展灌腸等腸道準備工作，術(shù)前6 h 禁食，于術(shù)前10 h 取濃度為10%的葡萄糖液600 mL 供患者飲用，術(shù)前2 h 禁水。醫(yī)務(wù)人員之間需要做好交接工作，以保證準確掌握患者的手術(shù)時間，避免禁食水時間對麻醉和手術(shù)效果產(chǎn)生影響。 針對體質(zhì)虛弱以及胃排空障礙者，需要適量延長術(shù)前禁食水的時間，必要情況下實施超聲檢查，確定胃排空情況，以降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險。 患者入院以后立即接受常規(guī)術(shù)前檢查， 與此同時開展抗炎和支持治療，此外每天服用20 mg 阿托伐他汀， 所有患者于入院后24～48 h 內(nèi)接受腹腔鏡膽石癥手術(shù)治療。

（2）術(shù)中：為患者開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以三孔法手術(shù)方案取手術(shù)切口，建立氣腹，于膽囊、膽囊管以及壺腹等清晰顯現(xiàn)以后，經(jīng)視鏡剝離粘連位置。 若粘連位置有粗血管存在，需要在保證不損傷十二指腸的情況下將膽囊動脈切斷。借助探測顯示找到膽總管并實施結(jié)扎， 利用抓持鉗抬起患者的肝臟將膽囊底漏出，隨后沿著膽囊底剝離膽囊床間隙，并且呈銳角實施分離，直至超出壺腹部，觀察到膽總管以后實施結(jié)扎操作。 所有手術(shù)操作均需要輕微小心，避免對其他臟器以及膽總管造成損傷，術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征。 手術(shù)過程中按需為患者留置腹腔引流管和T管（盡可能避免胃管和引流管的使用）。

（3）術(shù)后：口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物以及自控鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛。 如患者的腹腔引流液在50 mL/d 以下，且引流液中無膽汁，患者無腹痛、發(fā)熱表現(xiàn)，血常規(guī)、B 超檢查結(jié)果提示正常，則應(yīng)盡早拔除引流管。若T 管引出的膽汁顏色、性狀以及量均正常，于術(shù)后第3天抬高T 管20 cm， 觀察患者是否有腹痛和腹脹表現(xiàn)，10 d 以后間斷夾閉T 管，期間密切監(jiān)測患者是否存在黃疸和腹痛等不適癥狀。

1.3 觀察指標

記錄并分析兩組患者的管路留置時間（胃腸減壓留置時間、尿管留置時間以及腹腔引流管留置時間）和并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計兩組膽石癥手術(shù)患者的術(shù)后排氣、下床以及住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組管路留置時間

與對照組相比， 觀察組患者的胃腸減壓留置時間、尿管留置時間、腹腔引流管留置時間均明顯更短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 對比兩組膽石癥手術(shù)患者的管路留置時間[()，h]

表1 對比兩組膽石癥手術(shù)患者的管路留置時間[()，h]

組別 胃腸減壓留置時間 尿管留置時間 腹腔引流管留置時間對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值8.46±1.93 2.65±0.89 12.225 0.001 19.64±7.03 3.59±0.52 10.182 0.001 49.92±1.65 35.49±0.59 36.827 0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 比較兩組膽石癥手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 兩組術(shù)后排氣、排便及住院時間

與對照組相比， 觀察組患者的術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間以及住院時間均明顯更短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 比較兩組膽石癥手術(shù)患者的術(shù)后排氣、排便和住院時間()

表3 比較兩組膽石癥手術(shù)患者的術(shù)后排氣、排便和住院時間()

組別 術(shù)后排氣時間（h）術(shù)后排便時間（h）住院時間（d）對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值36.08±5.16 31.19±3.58 3.482 0.001 43.35±6.92 36.60±4.77 3.592 0.001 9.34±0.68 7.15±0.42 12.254 0.001

3 討 論

膽石癥手術(shù)的組織解剖結(jié)構(gòu)和生理解剖學(xué)較為復(fù)雜，患者極易出現(xiàn)嚴重應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)康復(fù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量等均存在嚴重不良影響。 除此之外，手術(shù)本身即為重要負性事件，不僅可導(dǎo)致嚴重的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)屬于直接應(yīng)激源，若手術(shù)難度較高且需要留置導(dǎo)管[3]，會在一定程度上加重應(yīng)激反應(yīng)。 強烈的應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)開展不利，加之手術(shù)操作可激發(fā)炎癥因子，對預(yù)后及術(shù)后機體康復(fù)等均存在嚴重不良影響。 為此在圍手術(shù)期，臨床醫(yī)務(wù)人員需要充分重視手術(shù)準備工作，加強康復(fù)管理力度，以減輕應(yīng)激反應(yīng)[4]，促進術(shù)后機體康復(fù)。

加速康復(fù)外科為臨床中的一種新型理念，可以改善手術(shù)患者術(shù)前體質(zhì)、精神狀態(tài)，有利于提升康復(fù)效果。在膽石癥手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念可以阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)應(yīng)激信號[5]，有效減少炎性因子刺激，縮短術(shù)后機體胃腸功能恢復(fù)時間，降低炎性因子水平及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

該次研究中，觀察組患者的胃腸減壓、尿管以及腹腔引流管留置時間均顯著短于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）， 提示加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膽石癥手術(shù)圍術(shù)期對機體恢復(fù)有利。 究其原因，加速康復(fù)外科主張不常規(guī)置管或者術(shù)后盡早拔管，提升患者機體舒適度及活動積極性，加速機體康復(fù)[6]。術(shù)前實施營養(yǎng)支持治療，能改善患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)，確保手術(shù)工作順利開展； 術(shù)前積極控制基礎(chǔ)疾病并且開展預(yù)防血栓治療，能提升手術(shù)安全；術(shù)中為患者開展微創(chuàng)手術(shù)治療同時盡可能避免留置導(dǎo)管，減小手術(shù)應(yīng)激損傷，能促進術(shù)后機體康復(fù)。由于加速康復(fù)外科理念主張盡早拔除置管和盡早開展機體活動鍛煉[7]，可減少管路所致刺激與不適感以及減輕應(yīng)激反應(yīng)[8]。

綜上所述，加速康復(fù)外科應(yīng)用于膽石癥手術(shù)圍術(shù)期的效果顯著，具有臨床進一步推廣應(yīng)用的價值。