祁青玲，王乾印，汪祖春，王烈宏（通訊作者）

（青海紅十字醫(yī)院 青海 西寧 810000）

女性壓力性尿失禁是指腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，其特點是正常狀態(tài)下無漏尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出，是中老年女性的常見疾病，且嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。對于嚴(yán)重的尿失禁，多采用手術(shù)治療為主，且手術(shù)方法多種多樣，Ulmsten（1996）等應(yīng)用無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命，但既往這些術(shù)式療效難以令人十分滿意[2]。目前的發(fā)展趨勢顯示，許多手術(shù)均需要生物合成補片，不僅價格昂貴，而且又增加了補片暴露風(fēng)險。如何依據(jù)地域特點制定最佳的治療方法，既減少膀胱、尿道等組織結(jié)構(gòu)的損傷機會，又確定療效，依然成為許多醫(yī)生追求的目標(biāo)[3ˉ5]。我們于2018年3 月—2019 年12 月在我院應(yīng)用改良式尿道下筋膜加固術(shù)治療女性壓力性尿失禁36 例取得良好效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將2018 年3 月—2019 年12 月在我院應(yīng)用改良式尿道下筋膜加固術(shù)治療女性壓力性尿失禁的患者36 例作為對象，觀察其臨床效果，并與同期36 例行TVT 手術(shù)的尿失禁患者進(jìn)行比較。72 例患者臨床表現(xiàn)均為中度或重度SUI，年齡最大77 歲，最小29 歲，平均47.3 歲，其中67 例屬于單純性尿失禁，5 例屬于混合性尿失禁。所有患者均為經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦，均排除尿失禁手術(shù)史及下腹部手術(shù)史。改良組及對照組患者的年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、絕經(jīng)情況及相關(guān)因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（± s）

表1 兩組患者臨床資料比較（± s）

組別 n 年齡/歲 體重指數(shù)/（kg·m2） 產(chǎn)次/次 絕經(jīng)/年改良組 36 48.15±11.67 24.75±2.55 2.52±1.07 6.53±5.48對照組 36 50.21±10.48 23.87±3.36 2.67±1.42 7.12±6.11 tP 1.126 0.198 1.357 0.351 1.131 0.202 0.256 0.415

1.2 術(shù)前檢查

所有患者均常規(guī)行尿動力學(xué)檢查確診，并且誘發(fā)試驗及指壓試驗均為陽性。術(shù)前檢查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心肺功能檢查均正常，15 例患者合并糖尿?。ㄕ?0.83%），術(shù)前調(diào)整空腹血糖＜8 mmol/L，中段尿分析在正常范圍，術(shù)前超聲檢查排除子宮及卵巢病變，宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)及HPV 檢測排除宮頸病變[6ˉ8]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3 d 進(jìn)行陰道擦洗，并每天陰道內(nèi)放置甲硝唑陰道泡騰片，絕經(jīng)后患者，陰道內(nèi)適當(dāng)給予涂雌激素軟膏5 ～7 d，以增加陰道粘膜彈性，提升局部抗感染的能力，術(shù)前仔細(xì)談話，做好患者心理宣教。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 改良式尿道下筋膜加固術(shù) 麻醉選用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，待麻醉成功后，患者取膀胱截石位于手術(shù)臺上，盡量使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，使髖關(guān)節(jié)外展[9]。金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，排空膀胱，用一把組織鉗鉗夾尿道口下方約1.0 cm 處陰道壁，并向上提升，在陰道前充分暴露陰道前壁正中區(qū)，而后在暴露的陰道壁正中區(qū)注射稀釋的縮宮素注射液，形成陰道前壁粘膜下方水墊，再從距尿道外口下方約1 cm 處做一矢狀切口長約3.0 cm，用剪刀向兩側(cè)陰道壁粘膜下鈍銳交替分離，充分暴露矢狀切口兩側(cè)陰道粘膜及尿道旁筋膜，用7 號絲線（不可吸收）平行褥式縫合兩側(cè)尿道旁筋膜及近筋膜區(qū)陰道壁粘膜，先不打結(jié)，在膀胱內(nèi)灌注生理鹽水300 mL，助手在患者膀胱區(qū)脈沖式按壓，人為造成壓力性尿失禁，依據(jù)尿失禁情況，將兩側(cè)尿道筋膜位置調(diào)整至最佳（明顯改善尿失禁癥狀），7 號絲線打結(jié)固定位置，再次陰道壁折疊縫合，結(jié)束手術(shù)[10]。

1.5 TVT 術(shù)式

麻醉、體位同改良式尿道下筋膜加固術(shù)，于恥骨聯(lián)合上方一橫指偏腹正中線兩側(cè)約2.0 cm 處各作一0.5 cm長皮膚切口，陰道前壁距尿道外口1.0 cm 處做一2.0 cm縱切口，分離尿道兩側(cè)組織，將尿道與陰道分開達(dá)恥骨降支的后緣，間隙可容納一食指松，再插入金屬導(dǎo)尿管，排空膀胱后助手用金屬導(dǎo)尿管稍用力將膀胱和膀胱頸撥向穿刺側(cè)的對面，達(dá)到一個安全的膀胱和膀胱頸的有效移位，術(shù)者右手持穿刺針，使穿刺針緊貼恥骨后緣向上弧形穿刺，在恥骨上切口穿出，見無血尿，同樣穿刺對側(cè)，撥出尿管，插入膀胱鏡檢查有無膀胱損傷，穿刺時應(yīng)保持吊帶不扭曲，調(diào)整網(wǎng)帶的緊張度至合適程度，使其在靜息狀態(tài)中對尿道無張力，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入300 mL生理鹽水，增加膀胱區(qū)腹壓，僅有1、2 滴尿液溢出后，抽取網(wǎng)帶外塑料套，剪除多余網(wǎng)帶，縫合陰道前壁及恥上切口，結(jié)束手術(shù)。

1.6 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均采用碘伏紗布填塞，在陰道壓迫止血的同時，相對固定縫合線及吊帶，防治斷裂或移位，術(shù)后24 h 取出紗布并拔除導(dǎo)尿管，囑患者自行排尿。應(yīng)用抗生素3 d，預(yù)防感染。術(shù)后14 d 后進(jìn)行日?；顒?，但要避免引起腹壓增高的因素，如便秘等，禁性生活3～6 個月。

1.7 隨訪和療效評價

患者在術(shù)后第1、3、6 個月進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，隨訪時了解患者主觀癥狀和客觀檢查，如誘發(fā)試驗、指壓試驗、尿墊試驗等，包括排尿困難、尿頻切口愈合情況等。

療效評價：術(shù)后3 月時，囑患者咳嗽、增加腹壓，觀察有無尿液溢出，若無明顯尿液溢出為治愈，若仍不能控制尿液溢出為無效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 11.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用t檢驗，手術(shù)復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

改良組與對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、保留尿管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組手術(shù)情況指標(biāo)比較（± s）

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 住院天數(shù)/d 保留尿管/h改良組 36 25.25±9.36 45.27±12.28 3.67±1.53 29.43±4.78對照組 36 28.17±10.35 43.25±14.36 3.56±2.37 30.26±5.08 tP 1.255＞0.05 0.641＞0.05 0.234＞0.05 0.714＞0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

改良組與對照組均順利完成手術(shù)，均無膀胱、尿道損傷，無恥骨后血腫形成。改良組無術(shù)后病率，2 例發(fā)生尿潴留，對照組1 例發(fā)生術(shù)后病率，1 例發(fā)生尿潴留，1 例于術(shù)后5 個月時發(fā)生吊帶侵蝕。并發(fā)癥發(fā)生率研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.3 臨床效果及隨訪情況

72 例患者在術(shù)后均隨訪3 ～15 個月，改良組1 例于術(shù)后7 個月時復(fù)發(fā)，對照組隨訪期內(nèi)1 例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

女性尿失禁是一種中老年女性人群中的常見病和多發(fā)病，發(fā)病機制主要是由于逼尿肌未發(fā)生收縮，但是腹內(nèi)壓快速上升，進(jìn)而尿液不受控制的外流。在國際尿控協(xié)會（ICS）也有相關(guān)規(guī)定，即在腹壓增加時出現(xiàn)不自主的尿道內(nèi)尿失禁稱為壓力性尿失禁。影響該疾病發(fā)病因素包括分娩導(dǎo)致的盆底組織的損傷、雌激素水平降低以及尿道固有括約肌缺陷等。針對治療壓力性尿失禁患者，眾多醫(yī)學(xué)學(xué)者提出了相關(guān)理論。最早在1994 年由Delancey 創(chuàng)立了吊床理論，他認(rèn)為治療SUI 的關(guān)鍵在于恢復(fù)尿道周圍的支持組織，而不是改變膀胱和尿道的位置及兩者之間的夾角。中段尿道吊帶術(shù)就是根據(jù)該理論派生出來的一種治療女性SUI 手術(shù)方法的總稱，均為通過穿刺手段將聚丙烯網(wǎng)狀吊帶無張力地放置在中段尿道周圍（TVT），如吊床一樣托住尿道，從而達(dá)到治療SUI的目的。

但是TVT 手術(shù)也存在許多其他常見并發(fā)癥有，主要有以下幾種，第一，吊帶侵蝕，多與陰道傷口愈合缺陷或術(shù)后過早性交有關(guān)，也可能與吊帶的異物反應(yīng)或分離陰道前壁組織太薄影響局部組織愈合有關(guān)。研究組有1例發(fā)生，手術(shù)去除吊帶并行改良式尿道下筋膜加固術(shù)。第二，下肢疼痛，為TVT 手術(shù)的常見并發(fā)癥，多與穿刺損傷閉孔神經(jīng)環(huán)狀分支或內(nèi)收肌有關(guān)，疼痛多短暫且可以忍受，一般于術(shù)后4 d 內(nèi)可自行緩解。第三，尿頻，術(shù)后下尿路感染或吊帶太貼近尿道膀胱引起局部刺激所致，通過觀察或藥物治療多能緩解。本文研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)率研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明改良式尿道下筋膜加固術(shù)能達(dá)到有效治療尿失禁。

我們采用的改良式尿道下筋膜加固術(shù)方法簡單，術(shù)中無需移動尿道，不需要膀胱鏡檢查，操作更加簡便、快捷、安全，患者術(shù)后住院時間短、恢復(fù)快。改良組平均手術(shù)時間與對照組相當(dāng)，術(shù)中出血量與對照組相當(dāng)，術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后保留尿管時間短于對照組?？梢钥吹?，本研究組36 例患者均未發(fā)生術(shù)中損傷；其手術(shù)后住院時間、保留尿管時間研究組均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，改良式尿道下筋膜加固術(shù)TVT 手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治療率高、住院時間短，是一種治療女性SUI 理想的手術(shù)方法，因本研究樣本較小，隨訪時間短，尚需進(jìn)一步積累資料。