林法成，鄭權(quán)偉

（瑞安市塘下人民醫(yī)院 浙江 瑞安 325200）

闌尾炎是外科最常見的急診，據(jù)一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的10%～15%[1]。如果發(fā)生了闌尾炎不手術(shù)切除，即使及時(shí)抗炎治療能夠成功，闌尾的管腔上會(huì)留下疤痕。而闌尾管腔的環(huán)狀疤痕，會(huì)造成闌尾管腔的狹窄，又會(huì)造成日后闌尾管腔的堵塞，引起再次復(fù)發(fā)。因此，臨床首選手術(shù)治療闌尾炎患者。術(shù)中常用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，有研究報(bào)道腰硬聯(lián)合麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完全，較硬膜外麻醉可更好的抑制術(shù)中牽引反應(yīng)[2]。本文通過對(duì)117 例闌尾炎手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比，旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉在闌尾炎手術(shù)中的麻醉效果，為臨床麻醉提供經(jīng)驗(yàn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2019 年1 月—2020 年6 月收治的117例闌尾炎手術(shù)患者，根據(jù)麻醉方式不同將其分為對(duì)照組（n=58）和觀察組（n=59）。對(duì)照組（n=58）：男33例，女25 例，年齡17 ～61 歲，平均年齡（37.2±9.3）歲；體重41 ～86kg，平均（62.8±7.4）kg；ASA 美國麻醉師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)[4]（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。Ⅱ級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。）Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)35例。觀察組（n=59）：男34 例，女25 例，年齡16 ～60 歲，平均年齡（38.1±8.9）歲；體重42 ～85kg，平均（61.9±7.5）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)35 例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16 ～61 歲；（2）ASA分級(jí)[5]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）未合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（4）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉藥物過敏；（2）存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)及心血管疾??；（3）長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用史者。

1.2 方法

對(duì)照組采用硬膜外麻醉，術(shù)前半小時(shí)肌注0.5 mg 阿托品（國藥準(zhǔn)字H32020166，江蘇漣水制藥有限公司）。選擇穿刺T12ˉL1 椎間隙，注人5 mL 濃度為2%的利多卡因（國藥準(zhǔn)字H41023667，遂成藥業(yè)股份有限公司）測試麻醉平面，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉表現(xiàn)進(jìn)行確認(rèn)。確定無麻醉表現(xiàn)后注人2%利多卡因15 mL。觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前半小時(shí)肌注0.5 mg 阿托品。選擇穿刺L2ˉ3 椎間隙，腰穿針刺人蛛網(wǎng)膜下腔，注入2.5 mL 的0.5%布比卡因等比重液，30 s 內(nèi)完成推注并退出腰穿針。頭向置人硬膜外導(dǎo)管約4 cm,應(yīng)用針刺法測定阻滯范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組麻醉起效時(shí)間、疼痛評(píng)分、麻醉阻滯平面以及兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。采集每位患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 外周靜脈血，并采用流式細(xì)胞儀（BD Rhapsody TM，美國碧迪醫(yī)療器械公司）檢測CD3+、CD4+、CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)性別、年齡、麻醉起效時(shí)間、疼痛評(píng)分、CD3+等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（± s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)不同時(shí)間的比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組麻醉起效時(shí)間、疼痛評(píng)分及麻醉阻滯平面的比較

觀察組麻醉起效時(shí)間、疼痛評(píng)分及麻醉阻滯平面均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、疼痛評(píng)分及麻醉阻滯平面的對(duì)比（± s）

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、疼痛評(píng)分及麻醉阻滯平面的對(duì)比（± s）

組別 n 麻醉起效時(shí)間/min 疼痛評(píng)分/分 麻醉阻滯最高平面/cm2觀察組對(duì)照組5.60±0.23 7.14±0.31 t 15.4270 11.6425 27.5931 P 0.0000 0.0000 0.0000 59 58 2.12±0.38 5.13±1.35 2.23±0.54 4.70±1.27

2.2 兩組免疫功能水平的比較

術(shù) 前 兩 組CD3+、CD4+和CD8+水 平 差 異 不 顯 著（P＞0.05），術(shù)后24 h、72 h 兩組CD3+、CD4+較術(shù)前降低（P＜0.05），但兩組CD3+、CD4+和CD8+水平差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能水平對(duì)比（χˉ±s，%）

2.3 麻醉誘導(dǎo)期間不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組高血壓、低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（34.48% VS 13.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 麻醉誘導(dǎo)期間不良事件發(fā)生率比較（例）

3.討論

闌尾炎發(fā)病原因是闌尾管腔阻塞、感染以及胃腸道功能的紊亂導(dǎo)致，另外飲食習(xí)慣、生活方式，比如飲食生冷、便秘、急速奔走、精神緊張等，此外天氣因素也與闌尾炎發(fā)病有關(guān)。典型癥狀為轉(zhuǎn)移性的右下腹疼痛[3]。闌尾炎手術(shù)屬于普外科小中型手術(shù)，可用椎管內(nèi)麻醉包括腰麻或硬膜外麻醉。通過腰椎管或硬膜外腔麻醉，在椎管內(nèi)打了腰麻以后，阻滯腹部神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，完成手術(shù)[4]。麻醉后臍周以下的身體處于半麻醉狀態(tài)，此時(shí)有利于闌尾切除的手術(shù)操作，患者術(shù)后平臥6 ～8 個(gè)小時(shí)可以適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)[5]。本文對(duì)比了兩種椎管內(nèi)麻醉方式，腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在闌尾炎手術(shù)患者中的麻醉效果。

本文中，觀察組麻醉起效時(shí)間、疼痛評(píng)分及麻醉阻滯平面均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？芍?，腰硬聯(lián)合麻醉較硬膜外麻醉具有麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完全和可縮小麻醉阻滯平面的優(yōu)點(diǎn)，麻醉效果更佳。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組CD3+、CD4+和CD8+水平差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后24 h 兩組CD3+、CD4+較術(shù)前降低，但兩組CD3+、CD4+和CD8+水平差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后72 h 兩組CD3+、CD4+較術(shù)后24 h 降低，但兩組CD3+、CD4+和CD8+水平差異不顯著（P＞0.05）?？芍?，兩種麻醉方式對(duì)患者身體免疫功能影響差異不大，有利于患者恢復(fù)。對(duì)照組高血壓、低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（34.48% VS 13.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王躍軍[6]在其研究中也發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉組的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為10.0%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組，與本文研究結(jié)果基本一致。腰硬聯(lián)合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，腰麻藥物起效快，阻滯完善，利于手術(shù)的進(jìn)行。硬膜外麻醉根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)補(bǔ)充局麻藥，維持適當(dāng)?shù)穆樽碜铚矫?，滿足手術(shù)需要。闌尾炎一般手術(shù)時(shí)間比較短，但在一些特殊情況下如化膿性闌尾炎及闌尾變異術(shù)時(shí)，增加手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長，這時(shí)腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)勢明顯，可根據(jù)手術(shù)需要，延長麻醉作用時(shí)間，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉在闌尾炎手術(shù)中麻醉效果好，免疫功能水平影響小，可降低術(shù)后不良反應(yīng)。