李 俊，李蜀媛，龔 舒，詹 學(xué)，王玉婷（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科 重慶 400014）

幽門螺桿菌（helicobacterpylori, Hp）是人體胃粘膜內(nèi)的一種螺旋狀的革蘭陰性細(xì)菌，Hp 與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病密切相關(guān)[1]。近年來，我國學(xué)齡兒童Hp 感染率超過30%，兒童幽門螺旋桿菌相關(guān)胃病的發(fā)病率日益增高，嚴(yán)重影響兒童健康。然而采用序貫療法治療兒童Hp 相關(guān)胃病療效的研究少見報道；序貫療法是否能提高兒童Hp 相關(guān)胃病患者Hp 根除率目前并不清楚，需要進一步研究[2]。

因此，我們擬通過該項研究，希望能夠研究序貫療法對兒童Hp 相關(guān)胃病的療效、治療費用、藥物不良反應(yīng)，從而為更好的治療兒童Hp 相關(guān)胃病提供更有效的選擇。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年5 月我院就診的確診為Hp 相關(guān)胃?。òㄎ秆住⑹改c炎、消化性潰瘍）的患兒191 例，年齡1 歲8 月～15 歲11 月齡，男126 例，女65 例。病程1 d ～2 年。臨床癥狀主要為腹痛、消化道出血（嘔血、黑便、便血）、貧血（頭暈、乏力、蒼白、暈厥、驚厥、心慌）、惡心、呃逆、嘔吐、反酸、腹脹、發(fā)熱、消瘦等。分組方法同摘要，見表1。

表1 三組一般資料比較（例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)13C 呼氣實驗或經(jīng)胃鏡活檢后快速尿素酶試驗陽性確診為Hp 相關(guān)性胃?。ㄎ秆住⑹改c炎或消化性潰瘍），且既往未接受過Hp 根除治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前4 周內(nèi)使用過質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2 受體阻滯劑、抗生素、鉍劑、胃黏膜保護劑、益生菌、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素；②有嚴(yán)重心、肝、腎、肺病變；③年齡＞18 歲；④對序貫療法中任一抗生素過敏；⑤曾接受過根治幽門螺桿菌的患者。

本次經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方案

A 組，采用經(jīng)典“三聯(lián)”療法（TT）即（PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑，療程14 d）；

B 組，采用“四聯(lián)”療法即（PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑/呋喃唑酮+鉍劑，療程14 d）；

C 組，采用“序貫”療法（SET）即（d1 ～d5 PPI+阿莫西林；d6 ～d10 PPI+克拉霉素+甲硝唑，療程10 d）。

如為消化性潰瘍，胃潰瘍PPI 共使用6 ～8 周，十二指腸潰瘍PPI 共使用4 ～6 周。

療程結(jié)束后電話隨訪記錄患者癥狀緩解情況、服藥情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、停藥4 周后門診復(fù)查13C 呼氣實驗或胃鏡結(jié)果。記錄Hp 根除率和治療有效率。

1.4 療效判斷

比較三種治療方案的效果，分為有效、好轉(zhuǎn)、無效三個級別。厭食、反酸、上腹痛、嘔吐、消化道出血等癥狀消失，胃鏡復(fù)查潰瘍愈合或炎癥消失，尿素酶試驗陰性，說明有效；癥狀明顯減輕，潰瘍較前有愈合或炎癥有好轉(zhuǎn)，尿素酶試驗陰性，說明好轉(zhuǎn)；癥狀未緩解甚至惡化，尿素酶試驗陽性，無效。治療總有效率=（有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

Hp 根除率：停用藥物至少4 周后行13CˉUBT 檢測或胃鏡，13CˉUBT 或快速尿素酶實驗陰性則判斷為陰性，確定為Hp 已根除。

1.5 不良反應(yīng)（安全性）

所有患者治療期間出現(xiàn)新的不適癥狀或原有癥狀加重，均認(rèn)為是治療過程中新出現(xiàn)的不良反應(yīng)。隨訪記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，是否需要繼續(xù)治療或停藥、與治療的關(guān)系和結(jié)果等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三組如果統(tǒng)計比較有顯著差異，則分別進行兩兩比較，采用Bonferroni 法調(diào)整α 水平為0.05/3=0.0167。

2.結(jié)果

A 組中因3 例患者不規(guī)則服藥、1 例患者藥物嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、1 例患者皮疹、3 例患者失訪等原因，只79例按規(guī)定方案完成治療。

B 組因2 例患者未按規(guī)則服藥及2 例失訪，只39 例按規(guī)定完成治療。

C 組因2 例未按規(guī)定服藥，2 例嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)及2例失訪，只55 例按規(guī)定方案完成治療。

2.1 療效

由以上方法得出A、B、C 組Hp 相關(guān)胃病治療總有效率分別為74.7%、89.7%和81.8%。治療A 組、治療B 組、治療C 組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.861,P=0.145＞0.05），見表2。

Hp 根除率的結(jié)果分別是70.9%、84.6%、和74.5%。治療A 組、治療B 組、治療C 組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.651,P=0.266 ＞0.05），見表2。

表2 組間總有效率、Hp 根除率對比[n（%）]

2.2 不良反應(yīng)

A 組（87 例）中因3 例患者不規(guī)則服藥、3 例患者失訪等原因，只81 例電話隨訪不良反應(yīng)成功。其中發(fā)生胃腸道反應(yīng)8 例（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉），其中1 例因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而停止治療；皮疹4 例，其中1 例因皮疹停藥；頭暈2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.3%（14/81），見表3。

B 組（43 例）因2 例患者未按規(guī)則服藥及2 例失訪，只39 例電話隨訪不良反應(yīng)成功。其中發(fā)生胃腸道反應(yīng)4例，食欲減退2 例，味覺異常2 例，皮疹2 例，頭暈3 例，頭痛1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率35.9%（14/39），見表3。

表3 組間不良反應(yīng)對比[n（%）]

2.3 治療費用

患者所選藥品廠家不同，購買渠道不同，所花費用不盡相同；且本文為回顧性研究，患兒家屬多對治療費用不能做準(zhǔn)確回憶，故暫無法做統(tǒng)計。由于市售甲硝唑價格便宜，故所花費用主要是集中在PPI、奧美拉唑、克拉霉素3 種藥物。

3.討論

在我國，多個中心的大規(guī)模自然人群中Hp 感染的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國Hp 感染率為40%～90%，平均為59%[4]。我國地域廣闊，不同地區(qū)報導(dǎo)的兒童Hp 感染率不同，但多高于發(fā)達國家感染率的報導(dǎo)；在經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)，兒童Hp感染率與發(fā)達國家相近，感染率較低[5]。

4.結(jié)論及展望

本研究中三種療法根治率均未達90%的目標(biāo)根除率。隨著抗生素耐藥率的逐漸升高，既往推薦的一線治療方案根除率難以達到要求。在很多國家和地區(qū)，兒童的幽門螺桿菌根除率明顯降低?？咕啬退幮阅Ｊ揭驀?地理區(qū)域而異，是決定根除療法成功與否的主要因素。

本研究是回顧性研究，故存在回憶偏倚等問題；且樣本量相對偏少，缺乏藥物耐藥性實驗等，尚需進一步前瞻性隨訪研究。由于我國是發(fā)展中國家，抗菌藥耐藥性檢測費用偏貴，且耗時稍長，Hp 根治前均行耐藥性檢測不符合局部地區(qū)的國情，故需更多的Hp 相關(guān)胃病療效評估研究，如設(shè)立專病門診，在征得家屬同意的情況下隨訪療效，留取糞便或胃鏡下活檢標(biāo)本進行耐藥性試驗，以更好的掌握本地區(qū)Hp 耐藥情況和在藥物敏感性缺乏的情況下指導(dǎo)本地區(qū)的經(jīng)驗性用藥[6]。