楊 俊，趙 瀛，施愛(ài)群，洪 紅，陳隆坤

（1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院 浙江 金華 321000）

（2 浙江星月生物科技股份有限公司 浙江 杭州 310000）

肌腱病，尤其是岡上肌損傷，是肩痛及肩部活動(dòng)受限的常見(jiàn)原因。臨床上主要采用運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，體外沖擊波治療，局部注射類(lèi)固醇、抑肽酶、硬化劑等保守治療，對(duì)于保守治療無(wú)效的情況，則予以手術(shù)治療。各種治療的效果不一致，肌腱病的臨床治愈率很低[1ˉ2]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍、短期療效顯著的方法還是類(lèi)固醇類(lèi)的局部注射，但其中遠(yuǎn)期（6 個(gè)月和12 個(gè)月）效果甚差[3]，且并發(fā)癥多。

近年來(lái)，增生療法（Prolotherapy）是目前肌腱病再生醫(yī)學(xué)的新興技術(shù)手段，通過(guò)促進(jìn)受損肌腱的再生修復(fù)，達(dá)到治療的效果。增生療法一般常用的有兩種，一種是注射12.5 ～15%的高滲葡萄糖，另一種是血小板富集血漿（Platelet rich plasma, PRP）的局部注射。PRP 是一種通過(guò)全血離心去除紅細(xì)胞后獲得的、血小板含量高于全血的液體血漿成分，其內(nèi)含有豐富的細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血小板生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，被認(rèn)為可以促進(jìn)組織修復(fù)并用于肌腱病的治療。如Rha 等[4]比較超聲下富血小板血漿PRP 注射和干針刺激術(shù)在肩袖撕裂末端病治療中的療效，在治療后6 周到6 月的隨訪評(píng)估中發(fā)現(xiàn)PRP 組在疼痛緩解和功能恢復(fù)上均比干針刺激組獲得更好的療效，但依然存在PRP 的注射劑量是否適量，注射次數(shù)（每周1 次，3次1 個(gè)療程）是否合適，其濃度配比是否有效，注射后的康復(fù)治療方法是否有效等問(wèn)題[5]。故我們行PRP、葡萄糖注射治療岡上肌損傷的對(duì)比研究，改PRP 為去白細(xì)胞富血小板血漿（PˉPRP），并結(jié)合理療，進(jìn)一步探討其治療方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選2017 年5 月—2020 年1 月就診于我院，且被診斷為肩袖?。▽霞。﹩渭冃偷?0 例患者。經(jīng)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

實(shí) 驗(yàn) 組20 例 患 者 中 男12 例， 女8 例， 年 齡（57.3±13.1）歲，左肩7 例，右肩13 例；對(duì)照組20例患者中男9 例，女11 例，年齡（54.8±11.6）歲，左肩9 例，右肩11 例。兩組患者年齡、性別及側(cè)別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間6 個(gè)月（失訪患者已剔除）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有超過(guò)1 周的肩痛；②視覺(jué)模擬量表測(cè)量VAS 疼痛指數(shù)評(píng)分大于5；③肩墜落試驗(yàn)（arm drop sign）陽(yáng)性：被動(dòng)抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性；④疼痛弧征（pain arc syndrome）陽(yáng)性：患臂上舉60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時(shí)即為陽(yáng)性；⑤被診斷岡上肌肌腱病，超聲顯示岡上肌腱損傷或撕裂（撕裂小于10 mm）；⑥保守治療至少三個(gè)月無(wú)效或效果差。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他明顯肩袖疼痛的病理學(xué)基礎(chǔ)，比如風(fēng)濕性疾??；②來(lái)源于頸部的疼痛；③先前曾有肩頸部手術(shù)；④最近兩周有NSAID 使用史和/或六周內(nèi)類(lèi)固醇注射史；⑤對(duì)麻醉藥（如利多卡因）過(guò)敏；⑥存在不穩(wěn)定的身體健康狀況或不受控制的系統(tǒng)性疾病；⑦可能會(huì)使患者具有明顯的風(fēng)險(xiǎn)的任何條件或情況；⑧血紅蛋白低于110 g/L；血小板低于100×109/L。半月內(nèi)已使用過(guò)其它治療藥物或方法者；臨床資料不全者；具有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病、免疫缺陷性疾病患者；合并精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者。

1.2 方法

構(gòu)建肩袖?。▽霞。┑暮Y選模式：通過(guò)MSKUS 動(dòng)態(tài)檢查，篩選出對(duì)象，隨機(jī)分組，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。建動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)下的注射療法規(guī)范：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別注射PˉPRP 與葡萄糖，同時(shí)進(jìn)行超聲波、微波的理療康復(fù)模式。構(gòu)建在治療前7 ～0 d 和治療后1 月、6 月的隨訪模式。

實(shí)驗(yàn)組：超聲引導(dǎo)下通過(guò)顯像儀觀察病灶，找到病變的岡上肌部位，多散點(diǎn)注射PˉPRP，注射體積為每注射點(diǎn)0.3 ～0.5 mL，總體積3 mL。注射次數(shù)3 次，每周注射1 次。注射后予以超聲波、微波的理療。

對(duì)照組：超聲引導(dǎo)下通過(guò)顯像儀觀察病灶，找到病變的岡上肌部位，局部注射50%葡萄糖1 mL+2%利多卡因1 mL+無(wú)菌注射用水1 mL（配比成16.6%葡萄糖3 mL）治療，注射次數(shù)3 次，每3 周注射1 次。注射后予以超聲波、微波的理療。

自體外周肘靜脈血采血量：根據(jù)外周血中血小板濃度的不同，采血量的范圍為30 ～70 mL；有效注射劑量濃度：純化濃集后的血小板注射濃度為（800±200）×109/L，白細(xì)胞含量降低至外周血含量的5%以下（0.2～0.5）×109/L。所用的超聲波、微波的理療儀：美國(guó)Ennudu srl US13 超聲治療儀頻1 ～3 MHz；意大利EME半導(dǎo)體微波治療儀RT250 digital。

術(shù)后療效評(píng)價(jià)：進(jìn)行疼痛評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分別評(píng)估治療前7 ～0 d 和治療后1 月、6 月。肩關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（ASES）Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（CMS）評(píng)分法[6]。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分法；疼痛評(píng)分：根據(jù)患者的肩關(guān)節(jié)疼痛程度，打出對(duì)應(yīng)的分值，無(wú)痛用記為0 分，疼痛強(qiáng)度小分值低；痛為10 分，疼痛強(qiáng)度越大分值越高。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（CMS）：分別為功能活動(dòng)（20 分），肌力（25 分），疼痛（15 分），及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）組成四個(gè)量子表。滿分共計(jì)100 分，功能越好則分值越高。ASES 評(píng)分分別為疼痛（5 分），穩(wěn)定性（5 分），功能（4 分），組成三個(gè)量子表。滿分共計(jì)14 分，功能越好則分值越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示。試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前7 ～0 d 和治療后1 月、6 月的隨訪模式，分別采用重復(fù)方差分析比較肩關(guān)節(jié)疼痛與功能評(píng)分和t檢驗(yàn)比較兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和功能評(píng)分。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床功能評(píng)估

治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的VAS 評(píng)分、CMS 評(píng)分及ASES 評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，1 個(gè)月、6 個(gè)月CMS 評(píng)分及ASES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組不同時(shí)間VAS 評(píng)分、CMS 評(píng)分及ASES 評(píng)分的方差分析結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)傷口紅腫滲液、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及6 個(gè)月臨床功能評(píng)價(jià)的比較（± s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及6 個(gè)月臨床功能評(píng)價(jià)的比較（± s）

注：* 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組不同時(shí)間比較，VAS 的F 值分別為291.309、135.089, CMS 的F 值分別為222.859、205.079, ASES 的F值分別為106.094、117.394, P ＜0.05。

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=20） 對(duì)照組（n=20） 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量 P VAS術(shù)前 8.17±0.91* 8.33±0.71* 0.488 0.628術(shù)后1 個(gè)月 6.16±0.88 6.05±0.78 0.798 0.430術(shù)后6 個(gè)月 2.05±0.13 4.67±0.53 9.681 0.000 CMS術(shù)前 70.07±0.59* 70.22±0.78* 0.694 0.492術(shù)后1 個(gè)月 85.90±4.81 81.09±2.17 4.087 0.000術(shù)后6 個(gè)月 90.22±4.36 84.01±3.69 6.588 0.000 ASES術(shù)前 10.06±0.40* 9.62±0.66* 1.171 0.249術(shù)后1 個(gè)月 12.70±0.91 10.85±1.03 3.694 0.001術(shù)后6 個(gè)月 13.25±0.88 11.04±0.94 6.855 0.000

2.2 臨床超聲圖評(píng)估

患者王某，女，50 歲，左肩疼痛半年，VAS 指數(shù)6 分，肩墜落試驗(yàn)（+），否認(rèn)風(fēng)濕性疾病等重大基礎(chǔ)性疾病，查肌骨超聲提示左岡上肌6 mm 撕裂。先后予超聲下注射PˉPR 治療岡上肌3 次，治療后1 月內(nèi)，疼痛改善少許，半年后復(fù)診VAS 指數(shù)1 分，見(jiàn)圖1。

圖1 患者超聲圖

3.討論

岡上肌損傷多由肩部外傷、勞損或感受風(fēng)寒濕邪所致，臨床上以運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床誤診“肩周炎”較多，所以肩周連及上臂疼痛長(zhǎng)期得不到緩解，尤其夜間痛。岡上肌是肩袖的主要肌腱，根據(jù)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)，肩外展的啟動(dòng)在于岡上肌。岡上肌腱解剖位置在于肱骨頭與肩峰之間，在上肢外展活動(dòng)時(shí)，岡上肌腱易受擠壓，而且輕微外傷或過(guò)度不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)易致肌腱慢性勞損、鈣化、積液等退變，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，肌腱脆化，直至出現(xiàn)纖維化、鈣化。

肌骨超聲MSKUS 能清晰顯示肌腱端軟組織炎癥改變以及骨皮質(zhì)損傷，其聲像圖表現(xiàn)包括肌腱端局部增厚、鈣化、內(nèi)部血流增多、骨質(zhì)增生與破壞以及肌腱端旁滑囊積液等[7]。肌骨超聲下能清晰尋找、鑒別肌腱損傷的部位、性質(zhì)，并完成超聲引導(dǎo)下注射的實(shí)際操作。

采用自體PˉPRP 的超聲下注射治療岡上肌損傷，能有效緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)不同程度恢復(fù)功能。自體PˉPRP 可以通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體自身修復(fù)能力和啟動(dòng)免疫防御系統(tǒng)兩個(gè)途徑，預(yù)防和治療感染，加速局部損傷組織的修復(fù)過(guò)程。作用機(jī)制可能因?yàn)槿梭w血液內(nèi)含有大量不同種類(lèi)微量元素、抗體、激素和酶類(lèi)等微量物質(zhì)，注入后對(duì)局部產(chǎn)生溫和刺激，緩慢吸收，能較長(zhǎng)時(shí)間地持續(xù)刺激局部，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)及人體自身緩慢吸收，特異性地刺激機(jī)體產(chǎn)生自身的抗體，從而產(chǎn)生一種非特異脫敏作用促白細(xì)胞吞隨作用，從而提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，恢復(fù)機(jī)體的正常功能，使疾病得到痊愈[8]。

本文實(shí)施中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題：一是自體PˉPRP 注射時(shí)及注射后的疼痛，這種不同于患者原有的夜間痛，而是起先刺痛幾天，然后改持續(xù)脹痛，時(shí)間一般在一個(gè)月以上，疼痛程度較輕，最后逐步消失；二是注射劑量3 mL 是否多？這會(huì)導(dǎo)致炎性反映相對(duì)劇烈而持久；三是超聲的評(píng)估手段相對(duì)簡(jiǎn)易，后期可以考慮從損傷處血流分部及彈性模量著手，使量化更精確些；四是自體PˉPRP治療費(fèi)用相對(duì)高昂，約束了推廣使用；五是岡上肌損傷的患者相對(duì)容易伴發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連性疾病，加上部分患者因各種原因的失聯(lián)或不再配合完成全部流程，使得招募志愿者相對(duì)困難。

綜上所述，采用自體PˉPRP 的超聲下注射治療岡上肌損傷，能有效緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)不同程度恢復(fù)功能，其結(jié)論為肌腱病患者提供了一種新的治療方式，并形成有關(guān)治療方案及評(píng)估方法來(lái)進(jìn)一步完善推廣，從而產(chǎn)生社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但需排除伴發(fā)的肩關(guān)節(jié)粘連性疾病，而且有注射后疼痛及費(fèi)用相對(duì)高昂的缺點(diǎn)。