□ 潘靈巧 PAN Ling-qiao 鄭紅 ZHENG Hong

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院急危重癥患者集中治療的地方，由于患者病情危重復(fù)雜、基礎(chǔ)疾病較多、侵入性操作頻繁、機(jī)體免疫力差、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物等特點(diǎn)，使得ICU 住院患者的醫(yī)院感染率是普通病房的10 倍以上[1]。而ICU 患者一旦發(fā)生感染，將會(huì)導(dǎo)致其病情進(jìn)一步惡化、病情更為危重，這給患者的生命健康帶來威脅，給臨床治療帶來困難，也給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)[2]。因此，有必要探討ICU 住院患者的醫(yī)院感染特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防醫(yī)院感染的相關(guān)對(duì)策和措施，為降低ICU 住院患者的醫(yī)院感染率提供依據(jù)。本研究對(duì)1314 例ICU 住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料。選取2018 年1 月—2020 年6 月在恩澤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的1314 例住院患者作為調(diào)查對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) ICU 住院時(shí)間＞48 小時(shí)；(2)年齡≥18 周歲；(3)入住ICU 前未發(fā)生感染者；(4)臨床資料完整；(5)調(diào)查表填寫較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多次入住ICU 患者；(2)院感資料不全者；(3)入住ICU 前有疑似醫(yī)院感染者；(4)中途放棄治療者等。1314 例ICU 患者中，男性752 例，女性562 例；年齡21 ～85 歲，平均年齡64.73±12.85 歲；疾病類型，心腦血管疾病503 例，呼吸系統(tǒng)307 例、泌尿生殖系統(tǒng)223 例、消化系統(tǒng)104 例、外傷75 例、其他102 例；根據(jù)2001 版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將其分為醫(yī)院感染組139 例，未感染組1175 例。

2.研究方法。查閱國內(nèi)外期刊文獻(xiàn)，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)、院感系統(tǒng)獲取患者的資料，設(shè)計(jì)出《ICU 住院患者并發(fā)癥醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查表》，通過調(diào)查表回顧性收集ICU 住院患者的相關(guān)資料，主要包括患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、疾病類型、合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、侵入性操作(氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、鼻飼等)、機(jī)械通氣、急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分(入住ICU 時(shí))、留置導(dǎo)管種類、預(yù)防性使用抗菌藥物、抗菌藥物種類、激素或免疫抑制劑、使用鎮(zhèn)靜藥物、靜脈營養(yǎng)、ICU 住院時(shí)間、感染部位、醫(yī)院感染情況、血培養(yǎng)結(jié)果等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS22.0 軟件包，單因素分析使用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步Logistic 回歸；以p＜0.05為分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.影響ICU 住院患者并發(fā)醫(yī)院感染的單因素分析。對(duì)1314例ICU 住院患者進(jìn)行回歸性調(diào)查，其中有139 例患者發(fā)生了醫(yī)院感染，其感染率為10.58%(139/1314)。由表1 可知，兩組間的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、侵入性操作、機(jī)械通氣、APACHE Ⅱ評(píng)分、預(yù)防性使用抗菌藥物、抗菌藥物種類、激素或免疫抑制劑、靜脈營養(yǎng)、ICU 住院時(shí)間等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

2．影響ICU 住院患者并發(fā)醫(yī)院感染的多因素分析。以ICU住院患者是否并發(fā)醫(yī)院感染為因變量(Y未感染組=0，Y感染組=1)，將單因素比較有意義的11 個(gè)因素作為自變量(X1～X11)，采用多因素逐步Logistic 回歸法，模型篩選的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。由表2 可知，影響ICU 住院患者并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素包括年齡、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、機(jī)械通氣、APACHE Ⅱ評(píng)分、抗菌藥物種類、ICU 住院時(shí)間等，而預(yù)防性使用抗菌藥物則為保護(hù)因素。

表1 影響ICU住院患者并發(fā)醫(yī)院感染的單因素比較分析結(jié)果[n(%)]

表2 影響ICU 住院患者并發(fā)醫(yī)院感染的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

討論

ICU 住院患者并發(fā)醫(yī)院感染發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析。本研究回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，1314 例ICU 住院患者的醫(yī)院感染率為10.58%，這與李英芹等人[4]報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染率為10.83%(125/1154)較為接近，說明ICU 住院患者的醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)10%以上，應(yīng)引起ICU 醫(yī)護(hù)人員的高度重視。多因素分析結(jié)果顯示：(1)年齡和合并基礎(chǔ)疾病：60 歲以上的老年人群、有較多基礎(chǔ)疾病的患者均為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，可能與老年人群身體機(jī)能和生理功能下降、基礎(chǔ)疾病較多降低了自身免疫力、激素免疫抑制劑抗生素等藥物使用較多等有關(guān)[5]，一旦病原菌入侵容易發(fā)生感染，從而增加了該人群醫(yī)院感染的易感性。(2)侵入性操作：ICU 患者經(jīng)常需要使用各種侵入性操作，如氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、鼻飼等，進(jìn)行以上侵入性操作時(shí)，外界的病原菌容易進(jìn)入患者的機(jī)體，降低患者的機(jī)體防御功能，從而破壞其機(jī)體保護(hù)屏障[6]，增加醫(yī)院感染發(fā)生機(jī)會(huì)。(3)機(jī)械通氣：ICU 患者需要廣泛使用機(jī)械通氣，而呼吸機(jī)相關(guān)性感染(VAP)是機(jī)械通氣最為常見的并發(fā)癥，尤其是有創(chuàng)性機(jī)械通氣，容易破壞呼吸道粘膜防御屏障，再加上呼吸道管理不善，病原菌易通過損傷的防御屏障[7]，從而造成VAP 的發(fā)生。(4)APACHE Ⅱ評(píng)分：其分值越高表示患者的病情越為嚴(yán)重，若其評(píng)分超過17 分則預(yù)示患者的病情較為危重且預(yù)后較差，病情危重會(huì)降低患者的機(jī)體免疫力，也為病原菌入侵提供了機(jī)會(huì)，臨床上經(jīng)常將APACHE Ⅱ評(píng)分作為院感防控的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[8]。(5)預(yù)防性使用抗菌藥物和抗菌藥物種類：由于ICU 患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)較高，若預(yù)防性使用抗菌藥物可以明顯降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但長期聯(lián)合使用多種廣譜抗菌藥物，反而會(huì)引起患者菌群失調(diào)、多重耐藥菌感染[9]，增加ICU 患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。(6)ICU 住院時(shí)間：住院時(shí)間越長，患者在復(fù)雜的ICU 病房環(huán)境接觸耐藥病原菌的機(jī)會(huì)就越多，再加上侵入性操作和治療多，病情較為嚴(yán)重導(dǎo)致機(jī)體免疫力明顯下降，諸多因素的作用和影響[10-11]，造成醫(yī)院感染的發(fā)生。

ICU 住院患者并發(fā)醫(yī)院感染的干預(yù)策略分析。結(jié)合其感染特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)制定如下干預(yù)策略：(1)加強(qiáng)ICU 醫(yī)護(hù)人員的院感培訓(xùn)：對(duì)所有ICU 醫(yī)護(hù)人員和保潔人員加強(qiáng)醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高病房環(huán)境、手衛(wèi)生、無菌操作、處置醫(yī)療廢棄物、醫(yī)療器械消毒等方面的能力。(2)積極治療基礎(chǔ)疾病和原發(fā)性疾?。簩?duì)于有基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)給予積極治療，控制血壓、血糖、血脂等水平，同時(shí)加強(qiáng)原發(fā)性疾病治療，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)，提高患者的機(jī)體免疫力，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)加強(qiáng)侵入性操作和呼吸道管理：ICU 患者由于侵入性操作和使用呼吸機(jī)機(jī)會(huì)較多，應(yīng)嚴(yán)格把握侵入性操作和呼吸機(jī)使用的相關(guān)指征，嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，及時(shí)對(duì)侵入性操作進(jìn)行評(píng)估，做到早拔管、早撤機(jī)、加強(qiáng)氣道管理等。(4)定期進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染情況監(jiān)測(cè)：對(duì)于ICU 患者應(yīng)定期進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)估、病原菌培養(yǎng)及鑒定、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)、VAP 監(jiān)測(cè)等[12]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染情況，并針對(duì)性采取治療措施。(5)合理使用抗菌藥物：ICU 患者使用抗菌藥物的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果，有針對(duì)性的小劑量預(yù)防性使用抗菌藥物，避免長期、反復(fù)、聯(lián)合使用多種廣譜抗菌藥物，預(yù)防多重耐藥菌株的發(fā)生[13]；同時(shí)減少大劑量激素和免疫抑制劑的使用，提高基礎(chǔ)免疫力。