鄭慶虎，劉 萍，陳禎祥，潘 芳，賴 平，倫憲鵬，王和平，王 浩，李 彬

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450042）

1 臨床資料

患者男，25歲，漢族。因左足跖多發(fā)疣狀增生物3年到本院診治?；颊?年前無明顯誘因于左足跖下方大約3cm處出現(xiàn)黃豆大小、呈淡黃色的丘疹，表面較粗糙，質(zhì)地較硬，逐漸增大，數(shù)量亦逐漸增多，最大者約3.5cm×5.5cm，界限清楚，患者行動(dòng)時(shí)，疼痛顯著，給日常生活和工作帶來極大影響。患者曾在外院接受過冷凍、手術(shù)切除和CO2激光治療，但是效果均不理想。既往體健，并無免疫相關(guān)疾病史，為求進(jìn)一步治療，遂來本院就診。皮膚科檢查：左足跖多發(fā)大小不等的淡黃色角化腫物，表面較粗糙，質(zhì)地較硬，界限清楚，有觸痛感，最大者約3.5cm×5.5cm（見圖1）。診斷：左足多發(fā)巨大跖疣。

治療：首先對(duì)疣體采用液氮冷凍治療，先把液氮倒入保溫杯中，后用棉棒蘸取適量液氮，迅速置于患者跖疣部位，確保冷凍面積稍大于患處皮損范圍，并按壓（30～40）s，以上冷凍過程重復(fù)3次。如果病人皮損處角質(zhì)較厚，可以適當(dāng)增加冷凍次數(shù)或延長(zhǎng)冷凍時(shí)間。調(diào)配20%鹽酸氨基酮戊酸溶液（艾拉-上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070027）滴于攤薄的無菌脫脂棉上。采用塑料薄膜密封至少4層之后暴露患者皮損處，用光動(dòng)力治療儀[武漢亞格光電技術(shù)有限公司，波長(zhǎng)（633±10）nm，功率密度（20～100）mW/cm2]進(jìn)行局部照射，照射20min，能量密度（80～100）J/cm2。在采用照光治療中，照光處稍疼痛，無特殊處理。照光治療后，觀察病患部位及周圍組織，有稍許紅腫，并出現(xiàn)持續(xù)疼痛，但患者可以忍受。同時(shí)給予患者胸腺肽腸溶片（黑龍江迪龍制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058365）20mg，口服，3次/d；卡介菌多糖核酸注射液（浙江萬晟藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S33020001），0.1mg，肌注，隔日1次；重組人干擾素α-2b凝膠（兆科藥業(yè)合肥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20010054），局部外用，4次/d。1周之后來科復(fù)診，病情明顯好轉(zhuǎn)，效果較佳，之后用相同參數(shù)每周采用1次艾拉-光動(dòng)力治療，病人總計(jì)5次采用艾拉-光動(dòng)力治療，首次采用光動(dòng)力治療1周后，皮損表層稍變平，比之前明顯好轉(zhuǎn)；第3次使用光動(dòng)力治療1周后，皮損面積較前明顯縮?。ㄒ妶D2）；第5次光動(dòng)力治療1周后，皮損基本上得到恢復(fù)（見圖3），左足跖下方巨大疣體已經(jīng)完全消失不見，顯露出之前因?yàn)榍谐囿w留下的疤痕。患者目前行動(dòng)敏捷，腳步輕便，疼痛感消失，繼續(xù)鞏固治療中。

圖1 治療前，左足跖多發(fā)大小不一的淺黃色質(zhì)硬角化腫物，表面比較粗糙，界限清楚，患者有觸痛感，最大者約3.5cm×5.5cm

圖2 第3次冷凍結(jié)合光動(dòng)力治療1周后，皮損較前明顯變平

圖3 第5次冷凍結(jié)合光動(dòng)力治療后，皮損已大部分改善，未見明顯疣狀突起，左足跖下方巨大疣體完全消失，顯露出以前因切除疣體導(dǎo)致的手術(shù)疤痕

2 討論

跖疣發(fā)生在患者足部的尋常疣，通常是因人乳頭瘤病毒（HPV）1、2、4型感染導(dǎo)致的；經(jīng)久容易反復(fù)，難愈是其特點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，局部腠理不密、氣血失調(diào)是跖疣發(fā)病的內(nèi)在原因；風(fēng)熱入內(nèi)，凝聚于肌膚，氣血瘀滯，筋氣不榮，出現(xiàn)贅疣則是其發(fā)病的外在原因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，HPV在患者發(fā)病后，它因?yàn)榭梢越?jīng)行足部微小的皮膚損傷處傳染到足部的其他位置，所以跖疣逐漸增多，皮損范圍也漸漸擴(kuò)大[3]。初始跖疣大小僅為小米粒樣，但是伴隨患者病情的進(jìn)展，患者皮損面積逐漸擴(kuò)大，能擴(kuò)大到如黃豆、豌豆般大小，患者可伴隨明顯的擠壓痛[4]。跖疣是皮膚科常見病，傳染方式主要是通過直接接觸進(jìn)行傳播。如果跖疣患者有明顯的細(xì)胞免疫功能不良，容易造成患者病情遷延不愈。

HPV所致的跖疣不僅能夠自身傳染，形成明顯的疣體，還會(huì)導(dǎo)致亞臨床感染和潛伏感染，而這正是其容易復(fù)發(fā)的原因，因此難以得到根除[5]。頑固性跖疣是指行常規(guī)物理治療以后，疣體形成更快，形成越來越多新的皮損，并且反復(fù)發(fā)作的跖疣。此病的治療是以破除疣體、調(diào)節(jié)部分皮膚的生長(zhǎng)、刺激部分或者全身免疫反應(yīng)為主要方式。傳統(tǒng)的治療方法，比如電灼、調(diào)節(jié)免疫、化學(xué)法、冷凍、CO2激光及微波等，讓患者承受較大的疼痛或折磨，病人耐受性弱，甚至有些病人即使進(jìn)行深度的破壞性治療，還是會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況[6]。如果行激光治療術(shù)后，一定要保護(hù)好創(chuàng)面，防止血漿或炎性滲出物污染周邊創(chuàng)面，導(dǎo)致繼發(fā)性感染，局部皮損及周邊皮膚需要外涂相關(guān)抗病毒藥物，如含有重組人干擾素α-2b成分的凝膠，防止創(chuàng)面滲出的血漿等成分中含有HPV，造成感染擴(kuò)散。如果重癥患者經(jīng)濟(jì)條件許可，可以肌注重組人干擾素α-2b注射液（4～8）周。

跖疣的感染途徑主要是通過乳頭瘤病毒，它具有復(fù)發(fā)率高、多發(fā)性、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，液氮冷凍為常規(guī)的治療方式，它不但治療時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，而且使用范圍廣、無需麻醉，這在一定程度上更受到患者的青睞，但治療效果有局限[7]。然而最新研究證實(shí)，光動(dòng)力療法（PDT）作為一種物理治療的新技術(shù)，它可以治療各類疣體，具有高效、快捷、耐受性好等特點(diǎn)，目前主要用于治療尖銳濕疣、尋常疣和跖疣等病毒疣[8-10]，它能消滅部分HPV病毒和被它感染的組織，降低復(fù)發(fā)率。在跖疣的治療中，PDT得到大范圍的應(yīng)用，安全性增強(qiáng)，同時(shí)還能消滅細(xì)菌和真菌，有抗感染的功能，促使創(chuàng)面愈合[11]。近年來，有使用PDT治療頑固性跖疣得到成功的研究，相比傳統(tǒng)療法，PDT療法的復(fù)發(fā)率低，然而跖疣疣體比較厚的角質(zhì)層、浸潤(rùn)較深的病變組織部分部位外用氨基酮戊酸藥物，它的吸收滲透性不好，降低了療效。如果使用液氮冷凍聯(lián)合光動(dòng)力治療跖疣，則可彌補(bǔ)光動(dòng)力治療的不足，增強(qiáng)療效，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。

如果是沒有基礎(chǔ)性疾病的患者出現(xiàn)泛發(fā)性HPV感染，說明患者細(xì)胞免疫能力存在缺陷，在進(jìn)行局部治療的同時(shí)，一定要給予調(diào)節(jié)免疫的藥物，如本例患者內(nèi)服胸腺肽腸溶片，20mg，3次/d；肌注卡介菌多糖核酸注射液0.1mg，隔日1次，以增強(qiáng)患者免疫力；結(jié)合外用抗病毒藥效果更好，例如本例病人局部外用重組人干擾素α-2b凝膠，4次/d；同時(shí)要注意，HPV感染的泛發(fā)性跖疣，尤其是角質(zhì)層增生的部位，盡量不采用手術(shù)切除治療。本例患者在外院采用手術(shù)切除后不久，局部跖疣很快復(fù)發(fā)，說明手術(shù)不適合治療跖疣。近年來，學(xué)者們主張先去除跖疣疣體，再聯(lián)合光動(dòng)力治療。本例患者就是采用液氮冷凍聯(lián)合PDT治療，取得了很好的療效，采用聯(lián)合治療，不但能提高治療效果，而且可以減少手術(shù)后留下瘢痕或者被感染的風(fēng)險(xiǎn)，治療簡(jiǎn)單且容易實(shí)行，特別是針對(duì)難治性巨大跖疣，可以作為臨床選擇的治療方案，是目前為止最有效、最可靠的方法之一，相對(duì)于CO2激光、冷凍這些傳統(tǒng)的常規(guī)的治療手段，PDT花費(fèi)較多，筆者認(rèn)為冷凍聯(lián)合光動(dòng)力療法是臨床上治療頑固性巨大跖疣患者的候選方式。