李雙印，高 驥，戴云飛

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

惡性黑色素瘤是一種常見的皮膚腫瘤，屬于一種惡性腫瘤，在人體足跟部位有著較高的發(fā)病率[1]，臨床上通常通過切除足跟部位的病灶來對(duì)該疾病進(jìn)行治療，但是臨床研究顯示，病灶切除后患者的足跟部位會(huì)出現(xiàn)缺損的情況，不僅會(huì)造成疼痛，也會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常行走，因此要進(jìn)行有效的修復(fù)[2、3]。股前外游離皮瓣修復(fù)是臨床上常用的治療各種皮膚缺損的方法，但其對(duì)足跟惡性黑色素瘤術(shù)后缺損的效果，仍需展開進(jìn)一步的研究。本次研究納入10例患者，觀察股前外游離皮瓣修復(fù)對(duì)足跟惡性黑色素瘤術(shù)后缺損的治療效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年4月至2016年4月期間在本院接受過足跟惡性黑色素瘤手術(shù)治療的10例患者作為此次研究的對(duì)象，均在本院確診為手術(shù)缺損。10例患者中男性與女性人數(shù)的比例為6∶4，年紀(jì)最小的患者為46歲，年紀(jì)最大的患者為74歲，10例患者的平均年紀(jì)為（60.09±4.65）歲，病程最短的患者為3個(gè)月，病程最長(zhǎng)的患者為19個(gè)月，平均病程為（11.21±2.36）個(gè)月，患者股前外游離皮瓣最小面積為9cm×14cm，最大面積為12cm×17cm。此次研究是在本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的基礎(chǔ)上展開的，同時(shí)，此次研究在開展前，已通知患者及其家屬，并取得了他們的同意。

1.2 方法 所有患者均通過股前外游離皮瓣修復(fù)方法在本院接受治療。①術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，并利用超聲檢查患者腹部及患肢腘窩情況，對(duì)患者均作心胸片及腫瘤情況的檢查，以排除伴有病灶轉(zhuǎn)移情況的患者。對(duì)所有患者均在術(shù)前進(jìn)行病理檢查，根據(jù)患者情況決定兩種治療方案，保證患者術(shù)前足背Allen試驗(yàn)結(jié)果為陰性，皮瓣盡量選擇患肢對(duì)側(cè)的大腿部位的皮瓣，術(shù)前在血流儀的輔助下對(duì)患者旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的第一、第二皮穿支進(jìn)行定位；② 腫瘤切除。對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉后，在病灶處做1cm的切口，完整切除病灶，合理保存病灶，進(jìn)行快速病理活檢，若活檢結(jié)果顯示患者為惡性，則再進(jìn)行病灶的擴(kuò)大切除，本次研究的10例患者的病理活檢結(jié)果顯示其厚度均超過4mm，因此對(duì)其均進(jìn)行了病灶的擴(kuò)大切除，擴(kuò)大范圍為旁開病灶3cm，基底≥2cm；③ 股前外游離皮瓣修復(fù)足跟缺損。在患者腳踝內(nèi)側(cè)以縱切的方式做一個(gè)大小為1cm的切口，將腳踝踝管打開后對(duì)其進(jìn)行游離，取得修復(fù)所需皮瓣，由于皮瓣獲取處的血管主要為2靜脈和1動(dòng)脈，需要在患者患肢對(duì)側(cè)腳踝內(nèi)側(cè)尋找一處有相應(yīng)口徑的大隱靜脈分支作為修復(fù)皮瓣獲取的備用處。

對(duì)于皮瓣獲取部位的切口大小，應(yīng)以患者足跟部位缺損的面積來確定，要保證皮瓣手術(shù)切口的大小范圍不小于足跟部位缺損范圍1cm，在術(shù)前，根據(jù)定位的第一穿支血管位于皮瓣上部1/3處，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行確定。在選取皮瓣的邊緣切開皮膚至深筋膜層，在深筋膜剝離后止血，確定患者穿支血管的位置，若其位置與術(shù)前定位存在差異，則應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行皮瓣范圍的調(diào)整，然后確定股外側(cè)肌與股直肌的間隙的位置，對(duì)間隙進(jìn)行分離后確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的位置，對(duì)肌皮動(dòng)脈進(jìn)行類型的判斷并確定針對(duì)性的血管蒂游離方法，然后對(duì)皮瓣進(jìn)行完全的切開，將皮瓣完整地游離出來，對(duì)皮瓣的邊緣進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?，同時(shí)保證皮瓣良好的血循環(huán)情況。

上述工作完成后，將所需皮瓣的血管蒂部進(jìn)行結(jié)扎后切斷處理，將獲取的皮瓣覆蓋于患者足跟部需進(jìn)行修復(fù)的缺損部位，并在邊緣部位以縫合方式進(jìn)行一定的固定，調(diào)整、確定皮瓣血管蒂的位置，然后對(duì)受區(qū)血管進(jìn)行切斷處理，對(duì)血管外膜進(jìn)行小部分的剝離之后，進(jìn)行皮瓣和修復(fù)部位的血管吻合，吻合完成之后確認(rèn)皮瓣的血循環(huán)情況，無異常之后則可進(jìn)行縫合。由于此種缺損的范圍一般較大，無法進(jìn)行直接的對(duì)合縫合，在縫合時(shí)需要進(jìn)行皮瓣和受供區(qū)皮膚的對(duì)合縫合，對(duì)于受供區(qū)的閉合方法，利用滾軸刀在患者患肢大腿前側(cè)獲取適量的厚皮，將其移植于患者足跟部位的剩余缺損部位。在修復(fù)手術(shù)完成15d后，對(duì)所有患者進(jìn)行輔助化療治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分析所有患者的修復(fù)效果以及隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)設(shè)置的觀察指標(biāo)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后利用SPSS 20.0系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算分析，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果包括t（計(jì)量結(jié)果）和X2（計(jì)數(shù)結(jié)果），觀察指標(biāo)在患者組間是否存在差異根據(jù)P值進(jìn)行判斷，當(dāng)P＜0.05時(shí)，存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者的游離皮瓣均成活，手術(shù)進(jìn)行1個(gè)月后，所有患者均恢復(fù)正常行走功能，10例患者出院后均接受了隨訪，未出現(xiàn)失訪現(xiàn)象，隨訪時(shí)間為8個(gè)月～3年，所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、皮瓣轉(zhuǎn)移的情況。

3 討論

足跟黑色素瘤在臨床上有著較高的發(fā)病率，并且在疾病的早期不易被發(fā)現(xiàn)，在被診斷出來時(shí)，往往已經(jīng)是惡性[4]，因此需要對(duì)病灶進(jìn)行擴(kuò)大切除以達(dá)到治療的目的，但此種方法往往會(huì)導(dǎo)致患者足跟部位的缺損，對(duì)于此種情況，常用股前外游離皮瓣修復(fù)的方法進(jìn)行治療。

帶蒂移植皮膚是皮瓣組織的別稱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出，皮瓣其實(shí)是一種組織塊，該組織塊由受血液供應(yīng)的皮膚及其皮下組織構(gòu)成，特性為可轉(zhuǎn)移性。由于皮瓣組織的血供情況理想且有著較高的抗感染能力，常被用作修復(fù)缺損皮膚，并且有著較高的成功率。利用皮瓣進(jìn)行修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)如下：受損部位修復(fù)后的膚色、質(zhì)感與正常皮膚相差小、具有耐磨性、不會(huì)再次攣縮等，因此療效及患者滿意度均較高。既往臨床常以傳統(tǒng)皮片移植的手段進(jìn)行皮膚修復(fù)，相較而言，皮瓣移植修復(fù)的成功率更高，患者移植部位發(fā)生感染的概率較小，并且皮片移植的面積有限，而皮瓣移植則可解決此問題。并且本次研究也證實(shí)，其對(duì)于足跟惡性黑色素瘤術(shù)后缺損患者有著較好的修復(fù)效果。

綜上所述，對(duì)于足跟惡性黑色素瘤術(shù)后缺損患者，股前外游離瓣修復(fù)有著較好的效果，有著較高的臨床推廣價(jià)值。