陳夢(mèng)馨，姜福瓊，李曉嵐

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

1 臨床資料

患者男，65歲，因“右側(cè)腰腹部紅斑、水皰伴疼痛3d”于2020年12月26日入院?；颊呷朐呵?d無明顯誘因，于右側(cè)腰腹部出現(xiàn)紅斑、簇集狀水皰，伴皮疹區(qū)域燒灼樣、針刺樣陣發(fā)性疼痛，并于軀干多處出現(xiàn)綠豆至黃豆大小散發(fā)水皰，病程中無頭暈、心悸、氣促，無發(fā)熱、畏寒，無腹痛、腹瀉等不適，遂來本院門診就診。診斷：帶狀皰疹，予“鹽酸伐昔洛韋、甲鈷胺、加巴噴丁、醋酸潑尼松”治療，但疼痛仍無緩解，為求診治，再次就診，以“播散性帶狀皰疹”收入院。既往有糖尿病病史10余年，用“門冬胰島素30特充、阿卡波糖”降糖治療。入院查體：系統(tǒng)檢查未見特殊。?？魄闆r：右側(cè)腰腹部見條帶狀的紫紅色斑片，其上見簇集狀的綠豆至黃豆大小的丘皰疹、水皰，部分水皰破潰糜爛、并壞死、結(jié)痂，皮疹單側(cè)分布，未超過前后正中線，前胸部、上腹部、背部散在數(shù)個(gè)黃豆大小的水皰，部分結(jié)痂（見圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹葡萄糖14.59mmol/L尿常規(guī)，尿糖4+；胸部CT，雙肺上下葉多發(fā)條索影；腹部B超，脂肪肝；前列腺增生并多發(fā)鈣化斑。

圖1 患者皮疹圖片A、B：右側(cè)腹部、背部條帶狀紅斑及簇集狀水皰水皰，前胸散在數(shù)個(gè)紅斑、丘疹；C：軀干散發(fā)黃豆大小水皰、結(jié)痂

診斷：播散性帶狀皰疹；2型糖尿病；脂肪肝；前列腺增生。

治療：入院發(fā)現(xiàn)患者血糖控制不佳，調(diào)整降糖藥物。門冬胰島素特充：早中晚餐前各10u；地特胰島素特充：晚上十點(diǎn)16u?？刂蒲怯谡?，并予醋酸潑尼松片10mg，3次/d；鹽酸伐昔洛韋分散片0.6g，3次/d；甲 鈷 胺 片0.5mg，3次/d；維 生 素B1片10mg，3次/d；加巴噴丁膠囊0.3g，3次/d；洛索洛芬鈉片60mg，3次/d。局部外擦噴昔洛韋乳膏、復(fù)方多粘菌素B軟膏及臭氧水療、紅光治療，患者皮損得到控制，疼痛漸緩解。

2 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zoster Virus,VZV）引起的病毒性皮膚病，是潛伏VZV感染的再激活表現(xiàn)。典型皮損沿某一神經(jīng)呈帶狀分布于身體一側(cè)，不超過正中線。在機(jī)體抵抗力低下的患者中，病毒可通過血行播散至全身，在局部發(fā)疹后數(shù)日內(nèi)全身發(fā)生類似水痘樣皮損，在原發(fā)或鄰近皮膚皮損外出現(xiàn)20個(gè)以上的皮損，和/或累及內(nèi)臟，引起臟器功能障礙，常伴有高熱，病情嚴(yán)重可致死亡,稱為播散性帶狀皰疹（disseminated herpes zoster）[1、2]。其發(fā)病的基礎(chǔ)是人體對(duì)VZV的特異性細(xì)胞免疫力降低，最常見于HIV、腫瘤患者、免疫抑制劑使用者[3]。播散性帶狀皰疹在健康人中是相對(duì)罕見的。近年來，研究表明其也可發(fā)生于健康人。本例患者為老年男性的糖尿病患者，并且血糖控制不佳，有著帶狀皰疹的危險(xiǎn)因素。

關(guān)于糖尿病與帶狀皰疹之間的研究表明糖尿病是帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的重要危險(xiǎn)因素[4]，糖尿病患者罹患帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)增強(qiáng)帶狀皰疹的嚴(yán)重性，而帶狀皰疹反過來可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病的血糖惡化[5]。Odhaib等人[6]的一項(xiàng)研究表明帶狀皰疹（HZ）患者中發(fā)現(xiàn)潛在糖尿病的概率很高，帶狀皰疹可作為隱匿性糖尿病的一種表現(xiàn)。造成這些的原因可能如下：糖尿病患者的先天性和適應(yīng)性免疫功能都會(huì)受損，對(duì)病毒的免疫應(yīng)答能力下降，對(duì)常見的病毒感染風(fēng)險(xiǎn)較正常人有所增加[7]，糖尿病患者對(duì)VZV的特異性免疫力較正常人明顯降低[8]。另外，糖尿病治療藥物如噻唑烷二酮、α-葡糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4）和胰島素治療可能會(huì)增加患者發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)此，國外ACIP（the Advisory Committee on Immunization Practices）推薦患有慢性病如慢性腎衰竭、糖尿病等的成年人應(yīng)該接種重組帶狀皰疹疫苗。Okamoto等人[10]研究表明疫苗可能會(huì)增強(qiáng)糖尿病患者對(duì)帶狀皰疹的免疫力。

對(duì)于播散性帶狀皰疹患者，早期的診斷及治療極其重要，本例患者入院時(shí)診斷較為明確，予鹽酸伐昔洛韋分散片0.6g，3次/d積極抗病毒治療，并及時(shí)調(diào)整降糖藥物后皮損逐漸消退，疼痛緩解，10d后患者出院，預(yù)后可。

綜上所述，在未來對(duì)帶狀皰疹病人的診治過程中，更應(yīng)警惕患者是否存在隱匿的糖尿病。另外，對(duì)糖尿病患者接種帶狀皰疹疫苗可能會(huì)給患者帶來一定益處。