周婭麗，姜福瓊，鄧丹琪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650101）

1 臨床資料

患者女，65歲，全身紅斑、丘疹、鱗屑伴癢1個(gè)月。患者自訴1個(gè)月前無明顯誘因面部、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、丘疹、鱗屑，伴瘙癢。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體治療不詳）無好轉(zhuǎn)，后皮損逐漸泛發(fā)至全身，臀部、四肢出現(xiàn)厚層鱗屑，就診于本院皮膚科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，腦梗死病史3年。

體格檢查：一般情況尚可，右側(cè)肢體癱瘓，心肺腹部查體未見明顯異常。皮膚科查體：軀干、四肢彌漫性紅斑，部分融合成片，可見少許丘疹（見圖1、圖2），頭皮散在白色鱗屑，雙手可見散著丘疹，伴部分脫屑，臀部皮損處上覆厚層黃白色鱗屑（見圖3、圖4）。

圖3 雙手可見散著丘疹，伴部分脫屑

圖4 臀部可見厚層鱗屑

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞15.73×109/L［（3.5～9.5）×109/L］，嗜酸粒細(xì)胞比例32.50%（0.4%～8%），嗜酸性粒細(xì)胞5.11×109/L［（0.02～0.52）×109/L］。

肝腎功大致正常，血清白蛋白28.8g/L。伍德氏燈檢查：手部見明顯灰白色隧道。取指縫皮屑做鏡檢，查到疥螨蟲體、蟲卵、真菌孢子（見圖5、圖6）。影像學(xué)檢查：頭顱平掃+磁共振彌散加權(quán)成像。雙側(cè)額定顳葉、放射冠、基底節(jié)區(qū)、右側(cè)海馬旁回、橋腦、中腦多發(fā)腔隙性梗死灶及缺血灶，局部小軟化灶形成，彌散未見新鮮腦梗死。

圖5 從指縫處取皮屑鏡檢可見疥螨成蟲

圖6 真菌熒光直接鏡檢可見真菌孢子及疥蟲卵

診斷：① 挪威疥瘡；② 紅皮病；③ 手癬；④ 腦梗死；⑤ 低蛋白血癥；⑥ 高血壓。治療：予以輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg/d，2d后減量至30mg/d，4d后再減量至20mg/d，直至出院；口服鹽酸左西替利嗪片5mg止癢，1次/d，外用5%硫磺軟膏全身外用，2次/d，連續(xù)5天為1個(gè)療程，后好轉(zhuǎn)出院，于家中再治療1療程。密切接觸人員需共同治療。

2 討論

挪威疥瘡（Norwegian scabies）是由疥螨引起的一種傳染性強(qiáng)且病情嚴(yán)重的皮膚病，常見于免疫功能低下或虛弱的患者，包括罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者[1]。該患者既往有腦梗死病史以及低蛋白血癥等情況，符合挪威疥瘡的常見人群特征。在這些患者中，疥螨引起的皮膚表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫屑和結(jié)痂。痂皮和鱗屑中含有大量疥螨，面部可受累。常見疥瘡的癥狀可能需要（2～6）周的時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)，而疥瘡復(fù)發(fā)會(huì)迅速引發(fā)過敏反應(yīng)，致敏作用常發(fā)生于感染（2～4）周后[2]。同時(shí)，由于患者對疥螨及其卵和糞便的過敏會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的瘙癢，也可以出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，但進(jìn)一步出現(xiàn)紅皮病的表現(xiàn)比較少見[3、4]。目前紅皮病的發(fā)病原因主要包括繼發(fā)于其他皮膚病、與藥物相關(guān)、合并惡性腫瘤以及其他原因，而最常見的原因是繼發(fā)于其他皮膚病的情況，其中以銀屑病和濕疹最多見[5]，而疥瘡導(dǎo)致紅皮病的表現(xiàn)還是比較少見。該患者由于全身紅斑收住院，軀干、四肢都出現(xiàn)彌漫性紅斑，考慮為紅皮病，患者全身紅斑的表現(xiàn)考慮可能與其對疥螨及其代謝產(chǎn)物引起的過敏反應(yīng)有一定關(guān)系。

雖然挪威疥瘡的診斷不困難，但常因該疾病少見，皮疹類型多，且與變態(tài)反應(yīng)性疾病、角化性疾病、紅皮病等有一定的相似之處，極易漏診或誤診，致使病情加重[6]。疥瘡的不典型表現(xiàn)包括膿皰、結(jié)節(jié)、結(jié)痂等，同時(shí)臨床表現(xiàn)還可以表現(xiàn)為玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性癢疹、皰疹樣皮炎、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、蕁麻疹和色素性蕁麻疹等類似的皮損[7]，較易引起誤診。故在臨床中，還需要對這一類患者詳細(xì)詢問病史，并且注意患者身邊密切接觸者是否有類似情況；此外，還需要對患者的皮損仔細(xì)檢查，并提高皮屑直接鏡檢率，以免遺漏診斷。